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『
心理療法におけるつながりの再考
』
～事例から学ぶ生命感への接触～二次募集
サポチル関東主催「思春期青年期ワークショップ」二次募集の申込書です。
日程：2024年3月10日（日）13:00-18:00
定員：二次募集につき若干名 東京都内会場にて対面開催（受講者に通知）
受講費：
一般…7千円
サポチル専門会員…6千円
締切: 2024年2月29日（木）※定員になり次第締め切ります
お問い合わせ:
kanto.kenshu@sacp.jp
※本研修
は
臨床心理士資格認定協会のワークショップ（第
2
条・
4
項）として承認されています。
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受講費
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会員種別によって受講費が異なります。
サポチルの会員でない場合には「一般」を、正会員・ボランティア会員の場合には「サポチル会員」をご選択ください。
なお、賛助会員は会員に含みません。悪しからずご了承ください。
一般：7,000円
サポチル会員：6,000円
ご所属
*
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職種
*
臨床心理士、公認心理師その他、守秘義務を有する資格の有無をご回答ください。
ご参加にあたっての要件として参照させていただきます。
選択肢に該当するものがない場合、「その他」として職種を明記してください。
臨床心理士・公認心理師
臨床心理士
公認心理師
医師
臨床心理系大学院生
Other:
メールアドレス2
*
原則、最初に記入していただいたアドレス宛に案内を送付させていただきます。
WordやPDFなどの添付ファイルを受信可能なPCアドレスをご記入ください（携帯アドレスは不可）。
お持ちでない場合、「なし」とご記入ください。
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守秘義務に関する取り決め
*
内容をご確認の上、同意される場合にはチェックをお願いいたします。
同意されない場合、受講することはできません。
ワークショップ内で開示された事例等のプライバシーに関わる情報の使用や漏えい、または、第三者との共有、開示等は一切行ないません。
Required
受講のきっかけ
*
本ワークショップをどのようにお知りになったか、該当するものに☑をお願いいたします。
（複数回答可）
サポチルホームページ
サポチルTwitter
サポチルのメーリングリスト
臨床心理士・公認心理師協会の掲示板やメーリングリスト
知人・友人
Other:
Required
領収書記載の名義
*
ご送金が確認でき次第、メールにて領収書をご案内いたします。
記載すべき氏名や名義をご記入ください。
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領収書記載のご所属
領収書に記載するご所属をご記入ください。
記載が不要である場合、空欄のままで結構です。
Your answer
臨床領域（複数回答可）
*
グループディスカッションでのグループ分けの参考にさせていただきます。
医療（病院・クリニック）
教育（教育相談・スクールカウンセラー・学生相談など）
福祉
司法
産業
Other:
Required
臨床対象（複数回答可）
*
グループディスカッションでのグループ分けの参考にさせていただきます。
～小学生
中学生
高校生
大学生・～20代前半
20代後半
30歳以上
Other:
Required
臨床経験年数
*
グループディスカッションでのグループ分けの参考にさせていただきます。
～5年
５～10年
10年~20年
20年以上
Other:
ぜひご質問をお寄せください
思春期青年期を対象とした臨床現場、ケース等で 困っている事や 、 対面の面接設定との関連で難しさを感じている事がありましたら、どうぞお書きください。（飛谷先生によるイントロダクションで、いくつか取り上げる可能性がありますこと、ご了承頂ければ幸いです）
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