JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
HIV/AIDS出前研修 申込書（2024年度）
申込先：国立病院機構九州医療センター AIDS/HIV総合治療センター
〒810-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
研修担当：首藤 事務担当：吉用
TEL：092-852-0700（内線2501） FAX：092-847-8801
Email：
yoshimochi.midori.ch@mail.hosp.go.jp
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ご施設名
*
Your answer
施設種別
Choose
医療機関
介護施設・介護事業所
障害関連事業所
訪問看護ステーション
保健所等行政機関
その他
貴施設住所
*
Your answer
担当者様ご氏名
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
FAX番号
Your answer
上記担当者様の職種
医師
看護師
薬剤師
相談員
介護職員
Other:
Clear selection
希望する連絡方法
*
日中連絡が取りやすい方法をお知らせください。
Choose
電話
FAX
メール
研修形式
対面での研修を希望の場合は、十分な感染対策が整った会場のご準備にご協力ください。
対面
オンライン
Clear selection
第１希望（日にち/時間）
*
原則：月～金曜日10時から17時まで。それ以外の曜日時間帯を希望される場合はご相談させていただく場合があります。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
研修希望時間
*
40分～60分で希望の時間をご指定ください。それ以外をご希望される場合はご相談ください。
Choose
40分
50分
60分
それ以外（要相談）
第２希望（日にち/時間）
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
研修希望時間
*
40分～60分で希望の時間をご指定ください。それ以外をご希望される場合はご相談ください。
Choose
40分
50分
60分
それ以外（要相談）
第３希望（日にち/時間）
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
研修希望時間
40分～60分で希望の時間をご指定ください。それ以外をご希望される場合はご相談ください。
Choose
40分
50分
60分
それ以外（要相談）
参加予定職種
*
医師
看護師
薬剤師
介護職（ケアワーカー・看護助手・介護福祉士・ヘルパー）
相談員（MSW・PSW等)
介護支援専門員
事務職
Other:
Required
受講予定人数
Your answer
研修希望理由
*
複数回答可
知識の習得
HIV感染対策の習得
HIV患者を受け入れているから
HIV患者を受け入れる予定があるから
対面研修だから
オンラインだから
上司の指示
紹介
Other:
Required
当研修を知ったきっかけ
*
Choose
当院ホームページ
福岡県ホームページ
行政からの通知
他の研修会で聞いた
チラシ「HIV/AIDSのことを正しく知ってほしい」
その他
※上記回答項目の「チラシ「HIV/AIDSのことを正しく知ってほしい」」
HIV陽性者の受け入れ実績
Choose
あり
なし
具体的に受け入れの予定がある
不明
本研修は厚生労働行政推進調査事業費補助金エイズ対策研究事業（HIV 医療体制の整備に関する研究班）の一環として行われています。研修効果を図るため前後で計４回のアンケート、１回目（申込時；研修責任者対象）２回目（受講後；受講者全員対象）３回目（受講１週間後；研修責任者対象）４回目（受講１年後；研修責任者対象）にご協力頂ますようお願いいたします。なおアンケートの回答内容は研修受講の許諾に影響しません。
*
了解しました。
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
