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【知夫里島島留学】短期体験参加申込フォーム
お申込みの前に「令和6年度知夫里島島留学短期体験実施案内」を必ずご確認ください。
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* Indicates required question
第一参加希望日
*
9月22日(金)~9月24日(日）
10月13日(金)~10月15日(日）
10月27日(金)~10月29日(日）
第二参加希望日
*
9月22日(金)~9月24日(日）
10月13日(金)~10月15日(日）
10月27日(金)~10月29日(日）
なし
第三参加希望日
*
9月22日(金)~9月24日(日）
10月13日(金)~10月15日(日）
10月27日(金)~10月29日(日）
なし
現在の学年
*
小学5年生
小学6年生
中学1年生
生年月日 (
お子様
)
*
Your answer
性別 (
お子様
)
*
男
女
その他
短期体験参加者（
保護者
）
*
Your answer
続柄
*
Your answer
住所（
郵便番号 都道府県 市町村
)
*
Your answer
電話番号（
当日連絡がつきやすい電話番号をご記入ください
）
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
メールアドレス（
ご確認任用
）
*
Your answer
お子様の島留学参加に関してどのようにお考えですか
*
参加させたい
参加させるか悩んでいる
本人の意思に任せたい
アレルギーに対する質問
*
アトピー性皮膚炎
アレルギー性疾患
アレルギー性鼻炎
結膜炎
ぜんんそく
じんましん
アナフィラキシーショック
食物アレルギー
なし
Other:
Required
アレルギー体質検査を受けたことはありますか
*
ある
ない
アレルギー体質検査を受けた年齢
Your answer
アレルゲンは何ですか
Your answer
アナフィラキシーショックになったことはありますか
*
ある
ない
アナフィラキシーショックになったことはありますか
Your answer
アナフィラキシーショックになった年齢
Your answer
アナフィラキシーショックになった物
Your answer
除去食はありますか？
*
ある
ない
除去食がある場合は記入をお願いします。
Your answer
お子様の嫌いな食べ物はありますか？
*
ある
ない
嫌いな食べ物がある場合は記入をお願いします。
Your answer
現在治療中の病気はありますか？
*
ある
ない
ある場合病名をお願いします。
Your answer
現在飲んでる薬がありますか
ある
ない
Clear selection
ある場合は薬名の記入をお願いします
Your answer
飲んでる頻度の記入をお願いします
Your answer
運動制限のある病気やケガがある場合に記入をお願いします
Your answer
現在のお子様の通学頻度をお答えください
*
ほとんど毎日学校に通っている
学校を休む日が定期的にある
ほとんど学校に通えていない
知夫里島「島留学」の制度をどこで知りましたか
*
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Instagram
知夫村HP
smout
知人の紹介
Other:
Required
短期体験に対する不明点や疑問点
Your answer
知夫村教育委員会（
shimaryu@chibukyouiku.ed.jp
)から日程調整のメールをお送りします。平日の9時から17時で一時間程度ご都合のつく時間帯をお書きください
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