Formulario de Inscripción
Bienvenido a la Fundación Hagamos Sonreír, nos encargamos de brindar tratamiento integral y multidisciplinario de la fisura labio palatina. Estamos ubicados en Sincelejo, Sucre, Colombia. Diligencie este formulario y pronto nos pondremos en contacto para darles más información.
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Nombres del Paciente *
Apellidos del Paciente *
Tipo de documento de identificación del paciente *
Número de Identificación *
Escriba el número de identificación del paciente. SIN puntos, NI comas.
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Fecha de Nacimiento *
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/
DD
/
YYYY
EPS *
Seleccione la EPS del paciente. Si no esta en el listado, escríbala donde dice "Otra". Si no tiene EPS, escriba "no tiene"
Nombre del familiar o tutor *
Escriba que relación tiene con el paciente. (Ej. María Gómez - mamá)
Nombre del familiar o tutor 2
Escriba que relación tiene con el paciente. (Ej. Juan García - papá)
Dirección *
Escriba su dirección de residencia, o barrio
Ciudad/Municipio *
Departamento *
Celular 1 *
Escriba todos los números de contacto que tenga (padres, abuelos, tíos, vecinos, amigos, etc.)
Celular 2 *
Escriba todos los números de contacto que tenga (padres, abuelos, tíos, vecinos, amigos, etc.)
Peso (kg)
Altura (cm)
El paciente nació con: *
Marque las casillas que correspondan.
Required
¿El paciente ya ha recibido alguna cirugía? *
Marque las casillas que correspondan.
Tratamientos complementarios *
En caso de que el paciente ya este operado de labio y/o paladar hendido, marque todos los tratamientos complementarios que necesite.
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