Đăng ký tham dự Diễn đàn CTCL-ATNB
Biểu mẫu đăng ký tham dự "Diễn đàn CTCL-ATNB lần thứ 34"
Email *
Bạn đang công tác ở đâu? (vui lòng ghi rõ tên bệnh viện và khoa, phòng nếu bạn công tác ở nơi khác) *
Khoa, phòng đang công tác (Nếu KHÔNG LÀM VIỆC tại BV. Nhi đồng 1, vui lòng chọn CSYT khác) *
Họ và tên (Chữ In Thường): *
Mã nhân viên (CHỮ IN HOA, Dành cho nhân viên BV. Nhi đồng 1) - HỌC VIÊN NGOÀI BV NHI ĐỒNG 1, Vui lòng dùng 3 ký tự mẫu "ABC". *
Ngày, tháng, năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Điện thoại liên lạc: *
Chức danh nghề nghiệp của bạn (nếu chọn mục khác, vui lòng ghi rõ): *
Khoá đào tạo, sự kiện đăng ký tham dự: *
Hình thức, nơi tham dự *
Kỳ vọng của Anh, Chị về sự kiện
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy