入会申込書［団体会員用］
オフィス里地里山 代表殿
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団体名(正式名称) *
例：一般社団法人 ビオトープネットワーク茨城
団体の所在地 *
例：〒316－0032　茨城県日立市西成沢町2－20－1
代表者の氏名（ひらがな） *
例：常陸　太郎（ひたち　たろう）
担当者の氏名（ひらがな） *
例：常陸　花子（ひたち　はなこ）
担当者の性別 *
担当者の所属部署名、所在地 *
例： 総務部広報課、上記に同じ
連絡先の電話番号（固定電話） *
例：0294-25-6121、未加入
連絡先の電話番号（携帯電話） *
連絡先のメールアドレス *
入会の動機 *
里地里山の保全・活用の中で、関心のある分野 *
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