PHIẾU ĐIỀU TRA DỊCH BỆNH DO CHỦNG MỚI CỦA VIRUS CORONA GÂY RA (nCoV - COVID-19)
Dành cho Sinh viên trường Đại học Điện Lực.

Email *
Họ và tên *
Mã sinh viên *
Lớp đang theo học *
Số điện thoại *
Địa chỉ hiện nay *
1. Trong thời gian từ 30/01/2020 đến 17/02/2020, bạn có sống, đến hoặc lưu trú tại các vùng dưới đây không? *
Nếu chọn "Khác" ở câu 1, đề nghị bạn ghi lại lộ trình di chuyển - lưu trú trong khoảng thời gian từ 30/01/2020 đến 17/02/2020
2. Bạn có tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với những trường hợp xác định hoặc nghi ngờ mắc bệnh nCoV không? (ngồi cùng chuyến xe, tàu, máy bay,..., chăm sóc, sống hoặc làm việc cùng đối tượng xác định hoặc nghi ngờ mắc bệnh)? *
Nếu chọn "Có" ở câu 2, đề nghị bạn ghi thời gian tiếp xúc
MM
/
DD
/
YYYY
3. Có bị các triệu chứng lâm sàng không? (sốt đột ngột trên 38 độ, ho, hắt hơi, sổ mũi,...) *
Nếu chọn "Có" ở câu 3, đề nghị ghi rõ thời gian bị
MM
/
DD
/
YYYY
4. Trong thời gian từ 18/02/2020 đến 01/03/2020, bạn có sống, đến hoặc lưu trú tại các vùng dưới đây không? *
Nếu chọn "Khác" ở câu 4, đề nghị bạn ghi lại lộ trình di chuyển - lưu trú trong khoảng thời gian từ 18/02/2020 đến 01/03/2020
Khuyến cáo: Học sinh, sinh viên cần vệ sinh cá nhân, đeo khẩu trang thường xuyên, sát khuẩn, rửa tay bằng xà phòng và nước sạch. Khi có biểu hiện sốt, ho, khó thở đến ngay cơ sở y tế gần nhất và báo cáo cho Ban Chỉ Đạo phòng chống dịch của Trường Đại học Điện lực.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms