JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Група психологічної підтримки для тих, хто втратив дитину під час вагітності, під час пологів та невдовзі після них.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ПІБ
*
Your answer
Місто
*
Your answer
Адреса електронної пошти
*
Your answer
Контактний номер телефону
*
Your answer
На якому терміні ви втратили дитину:
*
до 12 тижня вагітності
з 12 до 21 тижня вагітності
22 до 42 тижня вагітності
під час пологів
після народження і до року
Required
Коли сталася втрата
*
Your answer
Чи звертались ви за допомогою до психолога, психіатра?
*
Your answer
Ваші очікування від роботи в групі
*
Your answer
Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних"
*
Даю згоду на обробку моїх персональних даних
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
