Заявка для отримання допомоги від Бахмутської міської ради, Бахмутської міської військової адміністрації у Центрі підтримки бахмутян у м. Кривий Ріг 
Заяву заповнює один повнолітній член домогосподарства/родини (мешканці Бахмутської міської територіальної громади), набори формуються виходячи з наявного у розпорядженні Центру обсягу допомоги. Кількість, вміст та вид можуть відрізнятися один від одного (винятком сформованих міжнародними та благодійними організаціями наборів, що централізовано надішли до Центру). У разі запрошення Вас на отримання допомоги, із собою мати всі документи, що можуть підтвердити інформацію, зазначену Вами у заявці

Вкажіть своє прізвище (як у документах українською мовою) *
Вкажіть своє ім'я  *
Вкажіть своє по-батькові *
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (наприклад 1234567890) *
Вкажіть Ваше зареєстроване місце проживання на території Бахмутської міської територіальної громади до 24.02.2022 (оберіть із запропонованого переліку) *
Вкажіть район м. Кривий Ріг, в якому Ви проживаєте *
Стать (оберіть потрібний варіант) *
Вкажіть Ваш вік (дата, місяць, рік народження, наприклад 01.01.1982) *
Документ, що посвідчує особу (серія, номер) *
Вкажіть номер телефону, за яким можна з Вами зв'язатися для призначення дати та часу отримання Вами допомоги, а також з'ясування і уточнення інформації  *
Вкажіть Вашу електронну адресу (за наявності)
Кількість членів домогосподарства, що разом з Вами перемістилися до м. Кривий Ріг та поруч розташованих населених пунктів (під час зазначення кількості осіб, себе не враховуйте) *
Кількість неповнолітніх осіб у Вашій родини (наприклад 0,1 і т.д) *
Вкажіть вікову категорію дітей у Вашому домогосподарстві
Чи є у складі Вашої родини особа з інвалідністю? *
Чи є у складі Вашої родини особа пенсійного віку? (зазаначте так/ні, вкажіть вік - повних років) *
Чи є у складі Вашої родини вагітні? *
Якої допомоги потребує Ваша родина? (можете обрати декілька варіантів) *
Required
Чи потребуєте Ви юридичної консультації? *
Чи потребуєте Ви психологічної консультації? *
Відповідно до закну України "Про захист персональних даних" ДАЮ ЗГОДУ НА ЗБІР, ОБРОБКУ ТА ВИКОРИСТАННЯ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ ДЛЯ ВИРІШЕННЯ ПИТАННЯ ОТРИМАННЯ ДОПОМОГИ *
!! Приєднуйтесь до телеграм-каналу, щоб слідкувати за усіма новинами !! https://t.me/bakhmut_help_kr
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms