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桃園市立青埔國民中新生入學資料調查表
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個人資料蒐集聲明
為落實個人資料之保護，依照個人資料保護法第8條規定進行蒐集前之告知：
本調查表之資料僅供青埔國中進行教學、輔導等需求使用。
3/27 到青埔國中交件者 姓名
*
Dit svar
3/27 到青埔國中交件者 連絡電話
*
Dit svar
一、學生資料
臨時編號
Dit svar
姓名
*
Dit svar
性別
*
女
男
身分證統一編號
*
Dit svar
出生年
*
2008
2009
Andet:
出生月
*
Vælg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
出生日
*
Vælg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
血型
Vælg
A
B
O
AB
資優生身分
有通過資優生複試鑑定，請在其他輸入類別
無
Andet:
Ryd markering
家庭住址（戶籍）
*
Dit svar
家庭住址（居住）
*
Dit svar
國小畢業時間
*
2021年
Andet:
畢業於什麼國小？
*
Dit svar
畢業國小位於什麼縣市？
*
Dit svar
畢業國小班級
*
Dit svar
畢業國小座號
*
Dit svar
身高
Dit svar
體重
Dit svar
生理缺陷
*
無
近視
其他視覺障礙
聽覺障礙
肢體障礙
Andet:
Påkrævet
曾患特殊疾病
*
無
腦炎
癲癇
心臟病
小兒麻痺
氣喘
過敏症
肺結核
Andet:
Påkrævet
二、直系親屬資料
父親姓名
*
Dit svar
母親姓名
*
Dit svar
直系親屬存歿
*
存
歿（已逝世）
不詳
父親
母親
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
存
歿（已逝世）
不詳
父親
母親
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
父母教育程度
不識字
識字（未就學）
小學
初中（職）
高中（職）
專科
學士
碩士
博士
父親
母親
不識字
識字（未就學）
小學
初中（職）
高中（職）
專科
學士
碩士
博士
父親
母親
父親服務單位
*
Dit svar
父親服務單位 職稱
*
Dit svar
父親連絡電話
*
Dit svar
母親服務單位
*
Dit svar
母親服務單位 職稱
*
Dit svar
母親連絡電話
*
Dit svar
監護人
*
父親
母親
Andet:
三、家庭狀況
入學生在家庭兄弟姐妹排行第_____
*
獨生子女請填寫 1
Dit svar
家庭兄弟姐妹一 姓名
若無兄弟姊妹，請空白
Dit svar
家庭兄弟姐妹一 關係
兄
弟
姊
妹
Ryd markering
家庭兄弟姐妹二 姓名
Dit svar
家庭兄弟姐妹二 關係
兄
弟
姊
妹
Ryd markering
家庭兄弟姐妹三 姓名
Dit svar
家庭兄弟姐妹三 關係
兄
弟
姊
妹
Ryd markering
家庭兄弟姐妹四 姓名
Dit svar
家庭兄弟姐妹四 關係
兄
弟
姊
妹
Ryd markering
父母關係
同住
分住
分居
離婚
Ryd markering
家庭氣氛
很和諧
和諧
普通
不和諧
很不和諧
Ryd markering
父母管教方法
民主式
權威式
放任式
Andet:
Ryd markering
本人住宿
住在家裡（學區內）
住在家裡（學區外）
寄居親友家
Andet:
Ryd markering
經濟狀況
富裕
小康
普通
清寒
貧困
Ryd markering
學生本人或父親母親是否領有殘障手冊
*
否
是
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