Registro de personas con DID para manejo de Emergencias

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Esta iniciativa del Consejo Estatal sobre Deficiencias en el Desarrollo (CEDD) busca identificar a la comunidad de personas con discapacidades intelectuales y/o del desarrollo en Puerto Rico. Su propósito es poder brindar el apoyo adecuado, antes, durante o después de una emergencia o desastre natural.

Su información sera confidencial y sólo se compartirá con personal de manejo de emergencias en caso de un fenómeno atmosférico y/o ante situaciones de emergencia.

Este registro es voluntario. Favor de completar con detenimiento.

Nombre *

Apellidos *

Correo electrónico *

Número de teléfono *

Dirección física *

Pueblo de residencia *

País *

Puerto Rico

Other:

Código Postal *

¿Cuántas personas viven en su hogar, incluyendo usted?

¿Tiene usted alguna discapacidad? *

Sí

Soy un familiar o cuidador(a) de una persona con discapacidad

Required

Seleccione el tipo de discapacidad que le aplica

Puede seleccionar más de una opción.

Intelectual

Física

Cognitiva

Visual

Auditiva

Mental / Emocional

Ninguno

Other:

Required

Seleccione todos los equipos asistivos que usa, si alguno

Equipos de asistencia para la movilidad (ej. bastones, andadores, sillas de ruedas)

Equipos de comunicación

Perro guía

Dispositivo de assistencia auditiva

Tanques de oxigenación

Other:

Required

Escriba cualquier necesidad particular o información importante que el personal de manejo de emergencias deba saber *

¿Le gustaría que le ayudemos a preparar un plan de emergencia individualizado? *

Sí

¿Está de acuerdo con que su información sea compartida con personal de manejo de emergencias y primeros respondedores?

Sí

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