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MBSR8週間プログラム事前面談申込フォーマット
2024年5月12日スタートのコースご希望の方へ、事前面談を開催しております。プログラムの正式なお申し込みは面談後になります。
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面談希望日【第１希望】（記入例：2024/02/01)
*
MM
/
DD
/
YYYY
面談希望時刻【第１希望】（記入例：09:30)
*
Time
:
AM
PM
面談希望日【第2希望】（記入例：2024/02/02)
*
MM
/
DD
/
YYYY
面談希望時刻【第2希望】（記入例：10:30)
*
Time
:
AM
PM
面談希望日【第3希望】（記入例：2024/02/03)
*
MM
/
DD
/
YYYY
面談希望時刻【第3希望】（記入例：11:30)
*
Time
:
AM
PM
ご年齢
*
19歳以下
20-29歳
30-39歳
40-49歳
50-59歳
60-69歳
70-79歳
Required
ご職業
*
Your answer
MBSR８週間プログラムへの参加希望理由をお聞かせください。
*
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このプログラムを通して学びたいことは何ですか？参加のゴールは何ですか？
*
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なにか身体的、精神的な病気や問題をお持ちですか？
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はい
いいえ
上記で「はい」と回答された方は病名や症状についてご記入をお願いいたします。
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