Zgłoszenia do Fundacji w roku 2020
Prosimy o rzetelne wypełnienie formularza. Pomoże to naszej organizacji w przydzieleniu odpowiedniej formy terapii i skontaktowania ze specjalistą. Prosimy o podanie informacji na temat potrzeb uczestnika zajęć w Fundacji. Telefon kontaktowy i e-mail dotyczy opiekuna uczestnika zajęć. Pytania oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ID Uczestnika *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce zamieszkania (miejscowość) *
Przyczyna potrzeby udzielenia wsparcia *
Należy opisać w kilku zdaniach problem uczestnika, ewentualnie podać diagnozę.
Projekt Punkt Edycja 7
Opis projektów realizowanych przez Fundację w roku 2020 znajduje się w zakładce projekty http://www.smc.org.pl/terapia/projekty/. Zasady projektów opisane są na stronach - odnośnikach. Projekty, w których rekrutację prowadzimy w roku 2020 dofinansowane są przez Powiat Wołomiński "Punkt terapeutyczny słyszę, mówię, czuję" edycja siódma. Przed zapisaniem się do projektu bardzo prosimy o zapoznanie się z zasadami projektu.
Clear selection
Jakiego rodzaju wsparcie jest oczekiwane - można wybrać wiele pozycji *
Required
Oczekiwania - zajęcia indywidualne *
Proszę wybrać najbardziej oczekiwane zajęcia indywidualne - można wybrać wiele opcji
Required
Oczekiwania - grupa *
Proszę wybrać najbardziej oczekiwane zajęcia grupowe
Required
Jakie dni i godziny byłyby odpowiednie na spotkania w Fundacji?
Informacja o zajęciach odpłatnych *
W przypadku, gdy nie mamy możliwości zaproponowania zajęć nieodpłatnych w projekcie, jeżeli zbierze się odpowiednia grupa, umożliwiamy udział w zajęciach odpłatnych.
Placówka edukacyjna, do której uczęszcza dziecko (szkoła lub przedszkole, nazwa, miejscowość) *
Placówka terapeutyczna, do której uczęszcza dziecko - nazwa, miejscowość, jakie terapie, jak często, od kiedy. *
Numer telefonu kontaktowego *
Adres e-mail *
Adres, na który przekazana zostanie informacja dotycząca wyniku rekrutacji.
Zgoda na kontakt telefoniczny i/lub mailowy *
Po uzyskaniu formularza skontaktujemy się drogą mailową na podany adres e-mail lub zatelefonujemy na podany numer telefonu. Po ustaleniu wybranych form terapii rozpoczniemy proces udzielenia wsparcia.
Opłata na lokal w Fundacji
W przypadku udziału w projekcie zajęcia są nieodpłatne, jednak każdy rodzic poproszony jest o dobrowolną pomoc w utrzymaniu lokalu Fundacji. Pomoc jest dobrowolna, jednak jej nie udzielenie uniemożliwia nam prowadzenie zajęć w Fundacji, zatem wsparcie na lokal zapewnia możliwość udziału w projekcie. W roku 2020 składka wynosi 70 zł miesięcznie. W przypadku zajęć odpłatnych, poza projektem, składka jest wliczona w koszt zajęć odpłatnych.
Clear selection
Deklaracja udziału w zajęciach w Fundacji *
Zasady udziału w zajęciach w Fundacji i Regulamin zajęć w Fundacji znajduje się na stronie http://www.smc.org.pl/regulamin-fundacji-i-zasady/
Dodatkowe informacje
Jeżeli jest jeszcze jakaś informacja, która może być pomocna przy rekrutacji do zajęć w Fundacji, bardzo prosimy o opisanie jej poniżej.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms