COVID-19 Vaccine Inquiry for Latinx and Black Communities | Consulta Sobre la Vacuna Contra COVID-19 para las Comunidades Latinas y Negras
***This form is targeted towards residents in black and brown communities*** Complete this form if you are interested in getting the COVID-19 vaccine. You may be contacted if there are any appointments available for the vaccine. You are NOT guaranteed to recieve one, but we are working hard to get appointments for as many people as we can.

*** Esta forma está dirigido a residentes de comunidades latinas y negras*** Complete esta forma si está interesado en recibir la vacuna COVID-19. Es posible que lo contacten si hay alguna cita disponible para la vacuna. NO se le garantiza que recibirá uno, pero estamos trabajando duro para conseguir citas para la mayor cantidad de personas posible.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Do you prefer to speak Spanish or English? / ¿Prefieres hablar español o inglés? *
First Name / Primer Nombre *
Last Name / Apellido *
Phone number / Numbero de telefono (example/ejemplo 444-444-4444) *
Address / Domicillio (example/ejemplo 2644 S Kolin) *
Zip code / Código postal (example/ejemplo 60623) *
Email Address / Correo electrónico *
What is your birthdate? /¿Cuál es tu fecha de nacimiento? *
MM
/
DD
/
YYYY
Do you live in any of the neighborhoods below? / ¿Vives en alguno de los barrios siguientes? *
Required
Do you have insurance? / Tiene aseguranza medica? (insurance is NOT required / NO se requiere aseguranza medica) *
Are you an essential worker? / ¿Eres un trabajador esencial? *
If you answered yes to the above, please select your job / Si respondió sí a lo anterior, seleccione su trabajo
Clear selection
Do you have any of the following? / ¿Tiene alguno de los siguientes? *
Required
Have you had any treatment for COVID-19 at any hosptial in the last 90 days? / ¿Ha recibido algún tratamiento para COVID-19 en algún hospital en los últimos 90 días?
Clear selection
Are you currently pregnant or actively trying to be? / ¿Estás embarazada actualmente o estás intentando estarlo activamente?
Clear selection
Do we have your consent to help register you for the vaccine, if possible? / ¿Tenemos su consentimiento para ayudarlo a registrarse para la vacuna, si es posible? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of LionMail. Report Abuse