แบบคัดกรองความเสี่ยงโรคโควิด-19 คณะวิศวกรรมศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เพื่อสร้างความปลอดภัยและเป็นไปตามมาตรการป้องกันโควิด-19
กรุณาระบุข้อมูลตามความเป็นจริง และสามารถติดต่อท่านได้ในกรณีที่มีการแพร่ระบาดของโควิด-19 ในช่วงเวลาที่ท่านเข้ามาติดต่อที่คณะวิศวกรรมศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

Email *

ชื่อ-นามสกุลของผู้เข้ามาติดต่อ *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกรณีฉุกเฉิน *

วันที่จะเข้ามาติดต่อที่คณะวิศวกรรมศาสตร์ *

YYYY

เจ้าหน้าที่/หน่วยงาน ของคณะฯ ที่ท่านเข้ามาติดต่อ/เรียนเชิญ *

ท่านรู้สึกมีไข้ หรือมีอุณหภูมิร่างกายเกิน 37.5◦c หรือไม่ *

ใช่

ไม่ใช่

อุณหภูมิร่างกายที่ท่านวัดล่าสุด

ท่านมีอาการของระบบทางเดินหายใจ อย่างเฉียบพลัน เช่น ไอ น้ำมูก เจ็บคอไม่ได้กลิ่น ลิ้นไม่รับรส หายใจเร็ว หายใจเหนื่อย หายใจลำบากภายใน 14 วันที่ผ่านมา หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

ท่านใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรคโควิด-19 ภายใน 14 วันที่ผ่านมา หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

ท่านเดินทางมาจากพื้นที่ที่มีรายงานของโรคโควิด-19 ภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

ท่านได้ไปยัง สถานที่ชุมนุมชน ที่มีรายงานผู้ป่วยโรคโควิด-19 เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล ขนส่งสาธารณะ ภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

ท่านมีบุคคลใกล้ชิดมีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจ ตั้งแต่ 5 รายขึ้นไป ในสถานที่และช่วงสัปดาห์เดียวกัน หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

ท่านปฏิบัติหน้าที่ในสถานบริการสาธารณสุข เช่น โรงพยาบาล คลินิก รพสต.ห้องปฏิบัติการ ร้านขายยา หรือปฏิบัติงานในสถานกักกันโรค หรือไม่? *

ใช่

ไม่ใช่

ท่านได้รับการฉีดวัคซีนป้องกัน Covid-19 อย่างน้อย 30 วันก่อนวันที่จะติดต่อกับทางคณะหรือไม่ *

ยังไม่ได้ฉีด

ได้รับ 1 เข็ม

ได้รับ 2 เข็ม

ได้รับมากกว่า 3 เข็ม

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Mahidol University. Report Abuse

Forms