CALIFORNIA AVENUE - EXPANDED LEARNING PROGRAM INTEREST FORM 2022-23
If interested in enrolling your child in our Expanded Learning Program (new term for the after school program) complete the Interest form that corresponds to your child's school. To be included in the lottery drawing for the new school year we must receive your form during Open Enrollment Week, May 2-6. Forms received after open enrollment will be processed by order received and placed on a wait list. Interest forms accepted for students in transitional kinder through eighth grade.  

Similar to many businesses and organizations we continue to experience staffing shortages. Program capacity and enrollment for each site is contingent upon staffing. Our first priority is to fulfill our After School Education and Safety Program (ASES) requirements and serve first through eighth grade students. We are accepting Interest forms for TK/K but we are not able to guarantee a program for this group at the start of the school year. We encourage all parents specifically TK/K parents to make alternate care arrangements before the start of the school year.

NOTICE: We want to clarify that the submission of this form does not confirm your child is enrolled in the program. Your sites Program Advisor will contact you to confirm enrollment and will provide you with a formal program application that will be due one week after your child starts the program.

***** A valid email address must be entered in order to be able to submit this form.*****

If you have questions or need help completing the form call CASA at (209) 869-0468.  

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Si está interesado en inscribir a su hijo en nuestro Programa de Aprendizaje Expandido (nuevo término para el programa después de la escuela) complete el formulario de Interés que corresponde a la escuela de su hijo. Para ser incluido en el sorteo de lotería para el nuevo año escolar, debemos recibir su formulario durante la Semana de Inscripción Abierta, del 2 al 6 de mayo. Los formularios recibidos después de la inscripción abierta se procesarán por pedido recibido y se colocarán en una lista de espera. Se aceptan formularios de interés para estudiantes de kínder de transición a octavo grado.

Al igual que muchas empresas y organizaciones, seguimos experimentando escasez de personal. La capacidad del programa y la inscripción para cada sitio dependen de la dotación de personal. Nuestra primera prioridad es cumplir con los requisitos del Programa de Seguridad y Educación Después de la Escuela (ASES) y servir a los estudiantes de primero a octavo grado. Estamos aceptando formularios de interés para TK/K, pero no podemos garantizar un programa para este grupo al comienzo del año escolar. Alentamos a todos los padres, específicamente a los padres de TK/K a hacer arreglos de cuidado alternativos antes del comienzo del año escolar.

AVISO: Queremos aclarar que el envío de este formulario no confirma que su hijo esté inscrito en el programa. El asesor del programa de su sitio se comunicará con usted para confirmar la inscripción y le proporcionará una solicitud formal del programa que vencerá una semana después de que su hijo comience el programa.

***** Se debe ingresar una dirección de correo electrónico válida para poder enviar este formulario.*****

Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar el formulario, llame a CASA al (209) 869-0468.
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STUDENT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Please provide the name and grade for each student at CALIFORNIA AVENUE that you want to enroll in the program. You may add four students on this form. / Proporcione el nombre y el grado de cada estudiante de CALIFORNIA AVENUE que desea inscribir en el programa. Puede agregar cuatro estudiantes en este formulario.
1. Student 1: Full Name / Estudiante 1: Nombre completo
2. Student 1: Grade (the grade student will enter in school year 2022-23) / Estudiante 1: Grado (el grado que ingresará el estudiante en el año escolar 2022-23)
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3. Student 2: Full Name / Estudiante 2: Nombre completo
4. Student 2: Grade (the grade student will enter in school year 2022-23) / Estudiante 2: Grado (el grado que ingresará el estudiante en el año escolar 2022-23)
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5. Student 3: Full Name / Estudiante 3: Nombre completo
6. Student 3: Grade (the grade student will enter in school year 2022-23) / Estudiante 3: Grado (el grado que ingresará el estudiante en el año escolar 2022-23)
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7. Student 4: Full Name / Estudiante 4: Nombre completo
8. Student 4: Grade (the grade student will enter in school year 2022-23) / Estudiante 4: Grado (el grado que ingresará el estudiante en el año escolar 2022-23)
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9. Do any of the above listed students have a physical impairment that requires a special accommodation? / ¿Alguno de los estudiantes mencionados anteriormente tiene un impedimento físico que requiere una adaptación especial? *
 10. If yes, list student's name and explain. / En caso afirmativo, indique el nombre del estudiante y explique.
11. Enrollment priority is given to students within any of the below criteria. WE NEED YOU TO SELF-CERTIFY AND SELECT THE PRIORITY CRITERIA THAT APPLIES TO YOUR CHILD OR CHILDREN (we will verify your response). / Se da prioridad de inscripción a los estudiantes dentro de cualquiera de los siguientes criterios. NECESITAMOS QUE USTED SE AUTOCERTIFICE Y SELECCIONE LOS CRITERIOS DE PRIORIDAD QUE APLICAN A SU HIJO O HIJOS (verificaremos su respuesta). *
Required
PARENT/GUARDIAN INFORMATION / INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR
The parent/guardian who is completing this form / El padre/tutor que está completando este formulario
12. Parent/Guardian Full Name / Nombre completo del padre/tutor *
13. Phone Number / Número de teléfono *
14. Phone Number / Dirección
15. Are you or your spouse a Riverbank Unified School District Employee? / ¿Usted o su cónyuge son empleados del Distrito Escolar Unificado de Riverbank? *
EMERGENCY CONTACT / CONTACTO DE EMERGENCIA
Please provide name, phone number and relationship for each emergency contact. In the event of an emergency, accident or illness the individuals listed on this form may pick-up your child or children from the program. Authorized individuals must be an adult 18 years of age or older. Exception: A sibling in seventh grade or above may pick-up a sibling in first grade and above. Photo ID required.

Proporcione el nombre, el número de teléfono y la relación de cada contacto de emergencia. En caso de emergencia, accidente o enfermedad, las personas que figuran en este formulario pueden recoger a su hijo o hijos del programa. Las personas autorizadas deben ser mayores de 18 años. Excepción: un hermano de séptimo grado o superior puede recoger a un hermano de primer grado o superior. Se requiere identificación con foto.
16. Contact 1: Full Name / Contacto 1: Nombre completo *
17. Contact 1: Phone Number / Contacto 1: Número de teléfono *
18. Contact 1: Relationship / Contacto 1: Relación *
19. Contact 2: Full Name / Contacto 2: Nombre completo
20. Contact 2: Phone Number / Contacto 2: Número de teléfono
21. Contact 2: Relationship / Contacto 2: Relación
22. Did a Riverbank Unified School District employee help you complete this form? / ¿Le ayudó un empleado del Distrito Escolar Unificado de Riverbank a completar este formulario?
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23. If "Yes", provide the employee name. / Si la respuesta es "Sí", proporcione el nombre del empleado.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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