JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ECG bijscholing voor huisartsen 2024-2025
De accreditatie als bijscholing voor huisartsen werd aangevraagd.
Door u in te schrijven via onderstaand inschrijvingsformulier gaat u akkoord met de specifieke voorwaarden van UHasselt SEE:
www.uhasselt.be/specifiekevoorwaarden-UHasselt-SEE
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ik schrijf me in als:
*
huisarts en betaal € 375 excl. btw
huisarts in opleiding of specialist in opleiding en betaal € 175 excl. btw
Aankoop handboek 'ECG uit en in het hoofd'
*
Ik wens het boek aan te kopen en betaal € 68 excl. btw.
Ik wens het boek niet aan te kopen.
PERSOONSGEGEVENS
Aanspreektitel
*
Choose
Prof. dr.
Dr.
Dhr.
Mevr.
Voornaam
*
Your answer
Naam
*
Your answer
E-mailadres
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Geboortedatum
*
Uw geboortedatum zal op uw getuigschrift permanente vorming vermeld worden. Bij notatie van uw geboortedatum graag maand in letters noteren.
Your answer
Geboorteplaats
*
Uw geboorteplaats zal op uw getuigschrift permanente vorming vermeld worden.
Your answer
PROFESSIONELE GEGEVENS
Bedrijf / instelling / organisatie
*
Your answer
Functie
*
Your answer
Beroep
*
huisarts
huisarts in opleiding
specialist in opleiding
Other:
RIZIV-nummer
*
Gelieve uw RIZIV-nummer in te vullen indien u hierover beschikt.
Your answer
FACTURATIEGEGEVENS
Facturatie-adres
*
Naam organisatie, t.a.v., straatnaam, nummer, postcode, gemeente, land
Your answer
Ondernemingsnummer of btw-nummer
Gelieve het ondernemingsnummer of btw-nummer van bovenstaand facturatieadres op te geven
Your answer
Uw referentie / bestelbonnummer
Your answer
Opmerkingen i.v.m. de facturatie
Your answer
Hoe heeft u deze opleiding leren kennen?
*
Website UHasselt SEE
Website Hartcentrum Hasselt
Uitnodiging
Facebook
LinkedIn
Twitter
Collega / kennis / familie
Other:
Required
Specifieke voorwaarden
*
Ik ga akkoord met de specifieke voorwaarden van UHasselt SEE
Required
Ik ga akkoord dat:
*
UHasselt SEE en UHasselt mijn contactgegevens gebruiken om mij te informeren over relevante opleidingen en studiedagen
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UHasselt.
Report Abuse
Forms
