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DICキャンプ・イベント参加申し込み
リーダー養成クラス、オンラインレクリエーションについてはお申込者に改めてご連絡いたします。
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２０２１年度お申し込みイベント名（複数選択可）
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1月以降のキャンプは申込フォームが異なります。
リーダー養成クラス（TJC教育サポート）
やまとキャンプ日帰り3日コース11月7日（日）、13日（土）、14日（日）
やまとキャンプ日帰り3日コース 11月7日（日）のみ
やまとキャンプ日帰り3日コース 11月13日（土）のみ
やまとキャンプ日帰り3日コース 11月14日（日）のみ
よのなかキャンプA日程2021年12月18日（土）～19日（日）
よのなかキャンプB日程2022年３月26日（土）～27日（日）
Required
集合・解散場所選択（複数のキャンプを選択の場合、それぞれのキャンプの集合場所をその他欄に記入）
*
現地
JR久留米駅西口（川遊び、やまと）
西鉄久留米駅ハイネスホテル前（リーダー、ハロウィン、野外ライフ、クリスマス、よのなか）
オンライン（リーダー養成クラス）
お名前（例：福岡太郎）
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ふりがな（例：ふくおかたろう）
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Your answer
性別
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Your answer
小学校名（例：久留米市立〇〇小学校。入力例のようにお願い致します）
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Your answer
学年（例：小学４年生）
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Your answer
生年月日（例：2008年12月20日）
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MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号（例：839-0001 ハイフンを入れてください）
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Your answer
住所（例：福岡県久留米市天神町2丁目12-34ディックマンション305号室）
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Your answer
緊急連絡先（TEL）090-1234-5678
*
Your answer
食物アレルギーの有無
*
ある
ない
上で「ある」を選んだ方は、どんなアレルギーがあるかお書きください。
Your answer
【その他】飲んでいる薬やイベント中の服用の仕方、特別な配慮が必要なことなど、スタッフに伝えたいことがありましたらお書きください。（クーポン、割引コード、割引キーワードをお持ちの方はこちらへご記入ください。）
Your answer
一緒に参加する兄妹、お友達がいればお名前をお書きください。（参加される方の情報入力はお一人ずつお願いしています。この欄に書かれたお名前の方は、申し込みフォームから別途入力をしていただかないと参加出来ません。）
Your answer
これまでに参加されたキャンプや体験活動があればわかる範囲でお書きください。（例１：2018年DICふゆキャンプ、しぜんキャンプに参加）（例２：〇〇という団体のキャンプに過去１回参加 など）
Your answer
このイベントをどのようにしてお知りになりましたか
*
DICのホームページ
DICのチラシ
ちくご子どもキャンパスのホームページ
ちくご子どもキャンパスのチラシ
FacebookなどのSNS
DICからのメルマガ、LINE
お友達からの紹介
Other:
Required
《確認事項》
*
①DICでは「保険について・免責事項・キャンセルポリシー・個人情報の取り扱いについて・コロナ対策」の通り対応いたします。
②DICではスタッフも就労しておりますので、連絡についてはメールをメインで行います。
③DICではいろいろな人と関わりを持つことを大切にしているので、兄弟、姉妹、友だち同士で参加されている場合、班を構成するときには基本的に別々の班にします。
以上のことを了承し、ＤＩＣキャンプへの参加を申し込みます。
Required
保護者名
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