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2023年 第39回 Fun Sim-J 参加申し込みフォーム#2
2023/7/22(土)・2023/7/23
(日)
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修了証の氏名をローマ字で記載してください。ex:Hanako Okinawa, M. D.
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略称
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修了書に表記となります。 該当項目がない場合はその他にご記入ください。
MD
DH
RN
Ph.D
Ph
略称を記載しない
Other:
Required
所属先(日本語)
*
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Department(所属先)
*
英語表記での名簿を作成する必要がございます。所属先の英語表記の記入をお願いいたします。
Your answer
職種
*
医師(臨床)
医師(教職)
看護師(臨床)
看護師(教職)
薬剤師
臨床検査技師
救急救命士
Other:
所属先の電話番号
*
半角・ハイフン【-】も記入してください。
Your answer
携帯電話番号(緊急連絡先)
*
回線トラブル等の理由でセミナー当日に連絡させていただく場合がございます。当日にも確実に連絡がとれる電話番号の記入をお願いいたします。
Your answer
修了証及び受講料領収書の送付先住所
*
セミナーの全行程終了後、修了証及び受講料領収書を郵送にて送付いたします。お受取りになれる住所を郵便番号からお間違えのないよう記入お願いします。
Your answer
修了証及び受講料領収書の送付先の宛名
*
Your answer
受講料領収書の宛名
*
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Fun Sim J 沖縄開催をどこで知りましたか?
おきなわクリニカルシミュレーションセンターのホームページ
知人からの紹介
所属先でのポスター等の掲示物
Other:
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