Revive Us Kids Registration | NEW HEAVEN, CT            
Location: 185 Chapel Street New Heaven, 06513 | Time: 5:30pm  

Fill out this registration form so your child can participate in Revive Us Kids CT. 

Complete este formulario de registro para que su niños puedan participar en Revive Us Kids Connecticut  2024.

FREE COST / COSTO ES GRATIS
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Child #1 full name  / Nombre completo del niño(a) #1  *
Age/ Edad
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Child #2 full name and age / Nombre completo del niño(a) #2 y edad
Parent or Guardian’s full name/ Nombre completo del padre o guardián *
Parent/ Guardian’s telephone number/ Número de teléfono del padre o guardián *
Home address/ Direccion de casa *
Pastor’s name / Nombre del pastor *
Local church name &  location/ Nombre y ubicación de la iglesia local *
Health information (known allergies, medication, etc) / Información de salud (se conoce de alergias, medicamentos, etc que tome el niño (a) *
Is there any additional (important) information you want us to know about your child? Ex; Asthma, impairment; disability, ADHD / ¿Hay alguna información adicional (importante) que desee que sepamos sobre su hijo? Ej; asma, discapacidad, ADHD (Hiperactividad) *
Please write down an emergency contact in case we are not able to reach you/ Por favor escriba un contacto de emergencia en caso de que no podamos comunicarnos con usted *
Have you invited somebody to Revive us Kids yet?/ ¿Ya invitaste a alguien a Revive us Kids? *
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