12/17(土)「KOHEI NAGATA FAN MEETING vol.2 ~Christmas Date ~」【1部】問診票
12月17日(土)　
開場12:00 / 開演13:00
長田光平「KOHEI NAGATA FAN MEETING vol.2~ Christmas Date ~」
会場：ベルサール神保町アネックス

新型コロナウイルス感染拡大防止に伴い、入場者の管理対策の為、ご来場頂く皆様には問診票の記載と緊急連絡先のご登録をお願いいたします。
37.5℃以上の高熱、咳、喉の痛み、鼻水等の症状により、ご気分のすぐれないお客様は、ご来場をご遠慮下さい。
会場内にて同様の症状が現れた場合は直ちにお近くの係員にお知らせ下さい。

ご入場の際に登録後の返信メールにて登録内容を確認させていただきます。
入場時、チケットと一緒に返信メールの画面または返信メールをプリントアウトしたものをご提示くださいますようお願いいたします。

ご理解･ご協力の程、何卒お願い申し上げます。

ご登録いただきました個人情報は、イベント実施日より1ヶ月間、株式会社ライジングプロ・ホールディングスにて管理し、期間終了後は責任を持って廃棄いたします。

主催：株式会社ライジングプロ・ホールディングス
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電子郵件 *
※上記メールアドレスは、スマートフォン等で閲覧可能なメールを入力ください。
入力頂きましたメールアドレス宛に本問診票に記入頂きました内容が届きます。届きましたメールは公演終了まで大切に保管お願いします。届きましたメールは、会場入口にて係員へ提示して頂きます。
公演当日(12/17)の体温 ※外出前に自宅で検温をお願いします。 *
頭痛・空咳・喉の痛み、鼻水、下痢、皮膚の発疹症状がある
 *
2週間以内に新型コロナウイルスに自身が感染、または感染症陽性者と濃厚接触した可能性がある *
２週間以内に海外渡航歴がある
 *
新型コロナウイルスに感染していることが疑われるような自覚症状がある
 *
氏名(フルネーム) *
郵便番号(例：000-0000) *
住所(都道府県) *
住所(市区町村以下/マンション・ビル名まで全て正しくご記入ください。） *
緊急連絡先電話番号(ハイフンなし/半角) *
チケットの座席番号(例：●列×番) *
上記質問項目のうち、 1 つでも該当項目があった場合は、原則として入場をお断り致します。

 ※ご記入いただきました個人情報は感染症の発生予防、及びその蔓延防止を図り、公衆衛生の向上及び増進を図ることを目的として取得し、 株式会社ライジングプロ・ホールディングスの管理の下、新型コロナウイルス感染症対策に関わる保健所をはじめ とした国ならびに自治体関連機関からの要請に応じて情報を提供する場合がございます。
※公演開催日より約 1ヶ月間保管の後、本情報は全て破棄致します。
会場内では必ずマスクを着用の上、主催者の指示の下、大声を発せず、こまめな手洗い・消毒を行うことに同意します
 *
必填
上記の内容に関して虚偽の内容が含まれない事を保証し、
株式会社ライジングプロ・ホールディングスが本問診票記載の情報を保有することに同意します。
 *
必填
系統會透過電子郵件將你的作答內容複本傳送到你所提供的地址。
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