FORMATO INSCRIPCIÓN, MILITANCIA Y PODER PARA LA CONVENCIÓN

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1. TIPO DE ASISTENTE

Marque qué tipo de asistente es: *

DELEGADO(A)

INVITADO(A)

FUNDADOR(A)

CONCEJAL(A)

DIPUTADO(A)

2. DATOS DEL ASISTENTE

PRIMER APELLIDO *

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES *

CÉDULA *

CORREO ELECTRÓNICO *

3. DEPARTAMENTO QUE REPRESENTA

DEPARTAMENTO *

¿ES USTED MILITANTE DE ESTA ORGANIZACIÓN POLÍTICA? *

Mediante el presente formulario de inscripción otorgó poder especial, amplio y suficiente al secretario general del partido Alianza Democrática Afrocolombiana VICTOR HUGO GOLU MONTENEGRO, para que me represente si por algún motivo no pueda estar en la convención extraordinaria.

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