発熱外来 問診票
事前に必ずネット予約で「発熱外来」を予約して下さい。予約が取れたら以下の問診票を入力・送信し、予約の時間にお越し下さい。検査に影響が出る可能性があるため来院30分前から飲食はお控え下さい。お車の方は到着したら車に乗ったまま092-937-2214にお電話下さい。車以外の方は正面入口前の案内を見てインターホンを鳴らして下さいすでに無料PCR検査を受けて陽性だった方は、陽性とわかるデータを必ずご持参下さい(携帯の画面で可)。感染拡大に伴い多くの患者様がご来院しているため、来院してから診察開始・会計終了までお時間がかかること多くなっております。ご了承下さい。
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ホームページで発熱外来についての説明を読み、時間の予約はしましたか? *
名前(例:日本 太郎) *
ふりがな(例:にほん たろう) *
生年月日(例:1980/01/01) *
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性別 *
携帯番号(お持ちでない方は一緒に来院される方の携帯番号、または自宅の電話番号) *
郵便番号(当院の受診歴のない方のみ、時間の予約の際に入力いただいた方は入力不要)
住所(当院の受診歴のない方のみ、時間の予約の際に入力いただいた方は入力不要、マンション名などは不要、例:志免町志免1-2-3-405)
来院のきっかけ(複数あれば全てチェック) *
Required
症状が出てから現在までにあった症状(いくつでも) *
Required
最初の症状が出た日(症状なしの方は発熱外来を受診する日を入力) *
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周囲の状況 *
かかっている病気や現在の状態(全てチェック) *
Required
薬や食べ物のアレルギー *
アレルギーの詳細(ある方のみ、例:ロキソニンで蕁麻疹、エビで痒み)
喫煙歴 *
妊娠・授乳について(男性はなしを選択して下さい) *
今回の症状でコロナやインフルエンザの検査を受けた日(すでに検査をされた方のみ)
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