桃園市埔心國小110-1課後照顧意願調查單

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班級 *

請選擇「目前年級」即可。

學生姓名 *

親愛的家長您好：請閱讀以下說明，「無論是否參加均需填寫表單」，謝謝!

因要個別統計之因素，請「分開」填寫表單，（如：有兩位孩子，要填寫兩份表單），感謝您的協助與配合。

課後照顧開班說明

110-1課後照顧費用一覽表(此為預估，會依實際上課天數進行調整)

請問是否要參加110-1課後照顧? *

若家中有兩位以上孩子要參加，因要個別統計之因素，請「分開」填寫表單，感謝您的協助與配合。

參加（請準時到校接送或由學童結伴回家）

不參加（沒參加課照或社團者，放學後需直接回家，不可逗留）

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