DRIVE-THRU COVID-19 TEST บริการตรวจเชื้อไวรัส COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เงื่อนไขเข้ารับบริการ (LINE OA)
1. จองล่วงหน้า 1-2 วันก่อนเข้ารับบริการ
2. การจองล่วงหน้านี้ต้องชำระเงินเต็มจำนวนเท่านั้น
3. โปรดตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลเพื่อประโยชน์ในการรับผลตรวจของท่าน

*หากจองวันเเล้วไม่สามารถเปลี่ยนเเปลงได้
*โปรดทำเครื่องหมาย / ลงใน (ใช่) หรือ (ไม่ใช่) หรือเติมข้อความในช่องว่างที่ตรงกับตัวท่านมากที่สุด

สถานที่ตั้งของโรงพยาบาลพานาซีพระราม 2 ภายในโครงการ NUSASIRI CITY RAMA II | ณุศาศิริ ซิตี้ พระราม 2 สอบถามเพิ่มเติมได้ที่ 092-2565777 / 061-4056964

ชื่อ-นามสกุล (ตามบัตรประชาชน) สำหรับท่านที่ตรวจ** *

ชื่อ-นามสกุล (ตามบัตรประชาชน) สำหรับท่านที่ต้องการโอสิทธิ์ โปรดระบุ

วันเข้ารับบริการ *หากจองวันเเล้วไม่สามารถเปลี่ยนเเปลงได้ หมายเหตุ: งดบริการเสาร์-อาทิตย์ *

YYYY

วันเกิด *

YYYY

เลขที่บัตรประชาชน (กรอกตัวเลขติดกัน) พร้อมเเนบบัตรประชาชน *

เพศ *

ชาย

หญิง

ที่อยู่ตามบัตรประชาชน *

ที่อยู่ปัจจุบัน *

เบอร์โทรติดต่อ *

ช่องทางการติดต่อ โปรดระบุชื่อ Facebook

ช่องทางการติดต่อ โปรดระบุชื่อ Email เพื่อส่งข้อมูลผลตรวจ *

ช่องทางการติดต่อ โปรดระบุชื่อ Line ID เพื่อส่งข้อมูลผลตรวจ *

คุณอยู่ในกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้หรือไม่ *

ไม่มี

กลุ่มโรคทางเดินหายใจเรื้อรัง

กลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือด

กลุ่มโรคไตวายเรื้อรัง

กลุ่มโรคอ้วน

กลุ่มโรคมะเร็ง

กลุ่มโรคเบาหวาน

โรคหลอดเลือดสมอง

น้ำหนักปัจจุบัน *

ส่วนสูง *

1. คุณท่านสัมผัสหรืออยู่ใกล้ชิดกับผู้ที่เข้าข่ายเป็นผู้ติดเชื้อโควิด-19 *

ใช่

ไม่ใช่

2. คุณท่านสัมผัสหรืออยู่ใกล้ชิดกับผู้ที่ถูกระบุว่าเป็นผู้ติดเชื้อโควิด-19 *

ใช่

ไม่ใช่

3. คุณท่านมีประวัติเดินทางกลับจากต่างประเทศ *

ใช่

ไม่ใช่

ถ้ามีระบุประเทศที่คุณท่านเดินทางกลับ เเละ วันที่คุณท่านเดินทางถึงประเทศไทย

4. คุณท่านมีประวัติเดินทางออกนอกพื้นที่อาศัยอยู่ภายใน 14 วัน *

ใช่

ไม่ใช่

ถ้ามีระบุจังหวัด อำเภอ ที่คุณท่านเดินทางกลับ เเละวันที่คุณท่านเดินทางถึงที่พักปัจจุบัน

5. มีอาการเหล่านี้หรือไม่ (เลือกได้หลายข้อ) *

รู้สึกครั่นเนื้อครั่นตัวอ่อนเพลีย

ไอ/ไอแห้ง/ไอมีเสมหะ

มีน้ำมูก

เจ็บคอ

ปวดศีรษะ

หายใจลำบาก/หอบเหนื่อย/เจ็บหน้าอก

มีอาการได้ยินเสียงที่ผิดปรกติหรือเริ่มมีปัญหาการได้ยิน

จมูกไม่ได้กลิ่น หรือได้กลิ่นลดลง

ลิ้นไม่รู้รส หรือลิ้นได้รับรู้รสน้อยลง

ไม่มีอาการใดๆ

Required

ท่านทานยาเพื่อบรรเทาอาการข้างต้นหรือไม่ *

ใช่

ไม่ใช่

6. คุณท่านเป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือสาธารณสุขที่สัมผัสกลุ่มเสี่ยงผู้ป่วยโควิดหรือไม่ *

ใช่

ไม่ใช่

7. คุณท่านมีประวัติการตรวจหาเชื้อโควิด-19 *

มี ผลการตรวจ ไม่พบเชื้อ

มี ผลการตรวจ ติดเชื้อ

ไม่มี

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นจริงทุกประการ หากข้อมูลดังกล่าวเป็นเท็จเเละก่อให้เกิดความเสียหายแก่บุคคลหนึ่งบุคคลใดหรือทรัพย์สิน ข้าพเจ้ายินยอมให้ดำเนินตามกฎหมาย *

ข้าพเจ้าของลนามรับทราบรายเเละยืนยันข้อมูลข้างต้นเป็นจริงทุกประการ ........................

ทางโรงพยาบาลไม่มีบริการรักษาผู้มีผลเป็นบวก ไม่มีการส่งต่อหรือจัดหาเตียง กรณีพบผลติดเชื้อทางโรงพยาบาลออกใบรับรองโดยไม่มีค่าใช้จ่าย *

ข้าพเจ้าขอลงนามรับทราบเงื่อนไขเเละยินดีที่จะเข้ารับตรวจ ...........................

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms