2023-2024 Parent Counseling Referral

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Upon receipt of this form, I will contact you. Thank you!
*This form was translated using Google Translation, please forgive any possible mistakes.
Al recibir este formulario, me pondré en contacto con usted. ¡Gracias!
* Este formulario fue traducido usando Google Translation, perdone cualquier posible error.

Parent/ Guardian - First and Last (NamePadre / Tutor - Nombre y Apellido) *

Please provide your phone number. (Por favor proporcione su número de teléfono.) *

Parent Email Address (Correo electrónico de los padres) *

Student's First and Last Name (Nombre y apellido del estudiante) *

Grade (Grado) *

1st

2nd

3rd

4th

5th

Student's Teacher Name (Nombre del maestro del alumno) *

What is your concern for your child? Check all that apply. (¿Cuál es su preocupación por su hijo? Marque todo lo que corresponda) *

Relationships with friends (Relaciones con amigas/amigos)

Relationships with adults (Relaciones con adultos)

Family changes (death, divorce, re-marriage, new siblings, moving, recent incarceration, etc.) (Cambios familiares (muerte, divorcio, nuevo matrimonio, nuevos hermanos, mudanza, reciente encarcelamiento, etc.) Cambios familiares (muerte, divorcio, nuevo matrimonio, nuevos hermanos, mudanza, reciente encarcelamiento, etc.)

Sudden change in mood, attitude, or behavior (Cambio repentino de humor, actitud o comportamiento.)

Child has a disability - Possible 504 referral (El niño/niña tiene una discapacidad - Posible referencia 504

I would like to receive information about outside counseling resources. )Me gustaría recibir información sobre recursos de asesoramiento externos.)

Harm to self or others (Daño a sí mismo u otros)

Access to technology (Acceso a la tecnología)

Information on community resources (Información sobre recursos comunitarios)

Request Backpack Buddies Referral Form Click for more info - https://www.houstonfoodbank.org/our-programs/backpack-buddy/

Other:

Required

Please describe behaviors relating to the reason for the counseling referral. (Describa los comportamientos relacionados con el motivo de la referencia de asesoramiento.) *

What are some of your child's interests and/or positive things happening in their life right now? (¿Cuáles son algunos de los intereses de su hijo y / o cosas positivas que están sucediendo en su vida en este momento?) *

Could You Please?... (¿Podrías por favor?...) *

Do a check in with the student (Hacer un check-in con la/el estudiante)

Provide me resources, suggestions and tips on helping my child (Bríndeme recursos, sugerencias y consejos para ayudar a mi hijo)

Keep my student in mind if you put together any small groups (Tenga en cuenta a mi alumno si forma grupos pequeños)

Contact me so we can talk more (Contáctame para que podamos hablar más)

Other:

Required

Today's Date/ Fecha *

YYYY

If you are worried about your child or a child you know that is in immediate danger to themselves or others call 9-11 or take them to the emergency room immediately. If you are worried about the safety or possible abuse of a child contact CPS 1-800-252-5400 Https://www.txabusehotline.org immediately.

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