大直長老教會 疫情回報單
因應本土疫情日趨嚴重，本教會為詳細掌握各會友確診之情況，
因此設立此表單方便確診者(含匡列者)填寫，以利教會同工了解與關懷。
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姓名 *
連絡電話(手機) *
參與小組名(若無參與小組聚會，則填無) *
我是..... *
發病日期(自我感覺明顯症狀的第一天) *
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最近一次PCR日期與結果 *
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最近一次快篩日期與結果 *
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目前身體狀況(若無，則填無) *
請回想，發病前三日是否有來教會禮拜、參與課程或小組? *
承上，若有來教會，請寫下日期及參與的聚會名稱。例如：5/1，台語禮拜，XX小組 (若無，則填無) *
請回想，發病前三日與教會中的密切接觸者有誰?(若無，則填無) *
預計完全解除隔離日期 *
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需要教會提供什麼樣的協助嗎?(若無，則填無) *
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