JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
COVID-19
Como bien sabes, estamos viviendo la pandemia de Coronavirus (COVID-19), por lo que hemos implementado estándares de higiene y seguridad para resguardar tu salud y la de nuestro equipo de doctores.
Ayúdanos a contestar este breve cuestionario para agendar tu cita.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
¿Tienes fiebre o has tenido en los últimos 14 días?
*
Si
No
¿Has tenido problemas de salud como: tos, estornudos, conjuntivitis, diarrea o secreción nasal, ¿en los últimos 14 días?
*
Si
No
¿Has viajado a algún lugar los últimos 14 días?
*
Si
No
¿Has estado en contacto con alguna persona que haya presentado cuadro respiratorio en los últimos 14 días?
*
Si
No
¿Has asistido a lugares de reunión de personas en los últimos 14 días?
*
Si
No
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms