שאלון הורים לריפוי בעיסוק
Sign in to Google to save your progress. Learn more
הורים יקרים, שאלון זה חשוב עבור תהליך האבחון. אנא הקפידו למלא אותו בתשומת לב ובצורה נרחבת.
פרטים אישיים וסיבת הפנייה:
שם המטפל במרכז אפשרויות: *
שם הילד/ה (פרטי ומשפחה): *
תאריך לידה: *
מספר תעודת זהות:
כתובת:
שמות ההורים: *
שם ממלא השאלון וקרבה לילד/ה *
מספר שנות לימוד של ההורים
מהם תחומי העיסוק של ההורים?
טלפון נייד: *
טלפון נייד נוסף:
כתובת מייל: *
האם את/ה מעוניין/ת לקבל מאיתנו דברי דואר? *
Required
מהי סיבת הפנייה? *
מי הגורם שיזם את הפנייה? *
תארו את ילדכם במספר מילים (ערני, שקט, נינוח, מסתגל למצבים חדשים, חברותי, שמח, רציני, תנודות במצב הרוח, נפרד בקלות, מתמודד עם קושי, בטוח בעצמו, עצמאי, מרוכז לאורך זמן/ תזזיתי, פסיבי/ אקטיבי, מרבה לבכות, וכד'): *
תארו מה הקשיים שאתם מתרשמים שיש לילדכם: *
תארו מהן נקודות העצמה והחוזק של ילדכם: *
רקע משפחתי:
האם הילד/ה יליד/ת הארץ? *
Required
אם לא יליד/ת הארץ מהי ארץ המוצא? ומהי שנת העלייה?
ארץ לידה ושנת עלייה של ההורים (במידה ואינם ילידי הארץ).
מהי השפה המדוברת בבית? (אם יש מספר שפות נא לפרט): *
עם מי הילד/ גר? (במידה והתשובה "אחר" נא לפרט): *
Required
ילדים נוספים (אחים/אחיות), נא לכתוב לגבי כל ילד: גיל, כיתה ומסגרת לימודים או תחום עיסוק.
תארו את היחסים של הילד/ה עם בני המשפחה (הורים ואחים):
האם התפתחות האחים הייתה תקינה? כן/לא. אם לא, יש פרט באילו תחומים התפתחותיים התקשו/ נזקקו לסיוע.
האם יש במשפחה המצומצמת ו/או המורחבת מחלות כרוניות, עיוורון צבעים, איחור/ קשיים התפתחותיים (שפה/מוטוריקה), לקויות למידה, קשיי קשב וריכוז או תופעות אחרות (מוגבלות שכלית, מחלות נפש וכד')? אם כן אנא פרטו *
Required
המצב הכלכלי של המשפחה:
Clear selection
האם היו אירועים  מיוחדים בחיי הילד והמשפחה כגון: מעברי דירה/ פרידות/ מחלות ממושכות/ מוות/ תאונות/ לחץ כלכלי וכד'? אנא פרטו אילו ומתי
רקע חינוכי:
מאיזה גיל מבקר/ת הילד/ה במסגרת חינוכית (מטפלת/ מעון/ משפחתון/ גן) ומה היה אופי המסגרות בהן שהה/תה?
נא פרטו באילו מסגרות חינוכיות היה עד היום (גיל, שם המסגרת והישוב)
האם היו קשיי הסתגלות למסגרות החינוך השונות (מעבר בין הגנים)? אנא פרטו את תהליך ההסתגלות וההתמודדות עם שינויים ומעברים.
האם נשאר/ה שנה נוספת בגן? אם כן, מה הסיבה?
האם עבר/ה וועדת שילוב או השמה? אם כן, אנא פרטו
באיזו מסגרת נמצא/ת כיום?
שם הגננת וכתובת הגן
מספר טלפון
כיצד אתם מתרשמים מתפקוד הילד במסגרת הגן?
כיצד מתנהלת הפרידה מהילד/ה בכניסה לגן בבוקר?
היסטוריה רפואית והתפתחותית:
האם מהלך ההריון והלידה היו תקינים? (אם לא נא לפרט)
באיזה שבוע להריון נולד/ה ובאיזה משקל?
תארו את התינוק/ת בחודשים הראשונים:
כלל לא
מעט
כן
מאד
רגוע/ה
בכיין/נית
אדיש/ה
עצבני/ת
נוח/ה
ישנוני/ת
Clear selection
האם השינה הייתה רצופה ומספקת? עד כמה היה פעיל/ה תנועתית?
דיווח לגבי אבחונים וטיפולים קודמים. פרטו את סוג האבחון/טיפול, גיל הילד, מי הגורם המאבחן/מטפל ומה היו המסקנות?
האם סבל/ה ממחלה ממושכת או לא שגרתית בינקות? (אם כן נא לפרט).
האם סובל/ת כיום ממחלה, אלרגיה או בעיות בריאותיות? (אם כן נא לפרט)
האם עבר/ה בדיקת ראיה? מתי? ומה תוצאותיה?
האם עבר/ה בדיקת שמיעה? מתי? ומה תוצאותיה?
תארו את הרגלי השינה של הילד/ה (מועד השכבה, האם השינה רצופה, קשיי הרדמות, התעוררות, חוסר שקט, תנועתיות רבה, דיבור, הליכה בשינה, חלומות)
התפתחות תקשורת שפה ודיבור:
האם אתם מתרשמים כי התפתחות השפה של ילדכם הייתה תקינה?
Clear selection
מתי הופיעו צירופי מילים? מתי הופיעו משפטים?
כיצד אתם מתרשמים מיכולת ההבעה המילולית של ילדכם (אוצר מילים, העברת רצונות, מחשבות ורעיונות, יכולת לספר סיפור או חוויה)?
כיצד אתם מתרשמים מיכולת ההבנה של ילדכם (הוראות, סיפורים)?
האם היה קושי בזכירת שמות הצבעים?
Clear selection
התפתחות האכילה והעצמאות:
באיזה גיל עבר/ה לאכילת מזונות מוצקים והאם היו קשיים במעבר?
האם כיום קיימים קשיים באכילה? האם עצמאי באכילה?
פרטו את הרגלי האכילה של ילדך (ארוחות מסודרות/ לא, חטיפים וממתקים, אכילת יתר)
האם נזקק/ת לעזרה להתארגן בבוקר, להתלבש, לצחצח שיניים וכו'?
האם לדעתכם הילד/ה עצמאית בהתאם לגילו/ה? (נא לפרט).
התפתחות מוטורית תחושה ומגע:
האם היו קשיים בהתפתחות המוטורית (גסה או עדינה)?  
במידה והיו קשיים מוטוריים נא לפרט:
האם נזקק לטיפול או מעקב כדי להשלים השגת אבני דרך אלה?  אם כן על ידי מי?
באיזה גיל השיג/ה אבני דרך מוטוריים כגון ישיבה, זחילה, הליכה?
האם מגלה הנאה ממשחק במתקני גן שעשועים (נדנדה, קרוסלה, טיפוס)?
האם אוהב סיבובים באופן מיוחד?
האם אתם מתרשמים כי קיימות בעיות תחושה או מגע? (אם כן, נא לפרט).
האם רגיש/ה לסוג מסוים של בגדים/ גרביים/ צווארון/ תוויות? (אם כן, נא לפרט).
מה תגובתו/ה למגע? האם נרתע/ת ממגע לא צפוי? האם נהנה/ית מחיבוק? אוהב/ת להתרפק?
משחק ופעילות חברתית:
האם קיימים קשיים בתפקוד החברתי? (אם כן, נא לפרט).
האם הילד/ה מראה עדיפות להיות בחברת מבוגרים/ ילדים קטנים/ גדולים ממנו?
תארו כיצד מתמודד עם קונפליקטים ועימותים חברתיים.
באילו משחקים מעדיף/ה לשחק בבית (משחקים דמיוניים/ בובות/ תחפושות/ משחקי קופסא/ פאזל/ משחקי בניה והרכבה/ טלוויזיה/ מחשב)?
באילו משחקים מעדיף/ה לשחק בחצר?
האם מסתדר טוב יותר בקשר עם ילד אחד או בקבוצה?
האם מבקר/ת בחוגים? אם כן, באילו?
רקע רגשי והתנהגותי:
האם קיימים קשיים בנושא התנהגות/ משמעת/ קבלת גבולות/ דחיית סיפוקים? (אם כן, נא לפרט).
מהי מידת הסקרנות והמוטיבציה ללמידה? באילו תחומים המוטיבציה גבוהה ובאילו נמוכה?
האם קיימים התקפי זעם? (אם כן, נא לפרט).
האם סובל/ת מפחדים? (אם כן, נא לפרט).
תארו כיצד מתמודד/ת עם מצבי תסכול וכישלון:
האם לדעתך מודע/ת לקשייו/ה?
Clear selection
אנו מודים על שיתוף הפעולה, נשמח אם תוסיפו כל פרט העשוי לסייע במהלך האבחון
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of efsharuyot. Report Abuse
Google Forms