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検体測定申込書 兼 承諾書
【検体測定室名】あざりあ薬局
【所在地】〒869-1235 熊本県菊池郡大津町室２１０−７
【運営責任者】奥村 英樹
測定にあたり、以下の確認事項の内容や取り扱い方法等に同意いただくことが必要です。検体測定を実施できない場合もあります。記載確認事項の各項目について、正確にご記入をお願いします。
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HbA1c（ヘモグロビンA1c）
コレステロール（LDLコレステロール、HDLコレステロール、中性脂肪）
HbA1c、コレステロール（LDLコレステロール、HDLコレステロール、中性脂肪）
以下の項目を確認ください
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以下全てに該当しません
現在、体調が悪いところがある
測定項目に関連する疾患で受診している
次の疾患にかかっている、または次の疾患で医療機関を受診したことがある（血友病、壊血病、血小板無力症、血小板減少性紫斑病、単純性紫斑病、血小板機能異常症、血小板減少症、フォンウィルブランド病、血液凝固異常症、その他の出血性疾患）
血液を固まりにくくする薬等（抗凝固、抗血小板療法に関わる薬）を飲んでいる、飲んでいた
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