AJ福岡パーマネント申込フォーム　　　　　　　　　　　　　（締切：出走の1週間前）

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申込にはAJ会員登録が必須となります。（申込に際して会員番号をご用意ください。会員登録情報はこちら。）

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出走するパーマネントをお選びください。

　　回答は１つのみ

AJ福岡Permanents126km筑後船小屋-熊本城

AJ福岡Permanents163㎞筑後船小屋-糸島市

出走予定日を記入ください。

出走の一週間前まで変更できます。（ただし同一年度内に限る。シーズンを超えた場合はDNS扱いとします）

出走日変更はこのフォームから編集して変更ください。

年

月

日

出走時間を記入ください。　(24時間形式1時間単位）出走の一週間前まで変更できます。時間変更はこのフォームから編集して変更してください。 *

时间

氏名

姓と名の間は一文字開ける。例：山田　太郎

氏名　フリガナ

姓と名の間は一文字開ける。例:ヤマダ　タロウ

ローマ字姓　すべて半角英文大文字　例:YAMADA *

ローマ字名　半角英文で1文字目大文字、以降は小文字で　例：Taro *

性別 *

女性

男性

生年月日　　例 1990/8/8 *

ブルベカード返送先の郵便番号を記入ください。
例：815-0037（ハイフンを必ずいれてください）

*

ブルベカード返送先の住所を記入ください。

例：福岡県福岡市南区玉川町2－2ブルベマンション201号

所属クラブ（必須です。無所属では申込出来ません） *

AJ会員番号 *

携帯電話番号 *

緊急連絡先電話番号 *

緊急連絡先の続柄 *

保険会社名

BRM同様、保険加入を義務付けます。保険の賠償責任保険は1億円以上が必須で、加入していない場合は参加する資格がないものとみなし参加をお断りします。

保険の種類 *

証券番号 *

保険期間

※参加するブルベの走行時間（スタートからゴール締切時間まで）はこの保険期間内ですか？開催期間内に保険更新したら再度ご連絡ください。

はい

賠償金額

※加入している保険の賠償責任保険金額は1億円以上ですか？

はい

責任・リスクの負担・及び補償の免除と権利放棄書

私は、ＡＪ福岡Permanentsコース出走申込を行うにあたり以下のことに同意致します。

1.自転車走行イベントの本質を理解し、私が健康でそのようなイベントに参加するのに適した身体状態にあり、その資格があることを、承認、同意、断言します。更に、私は走行開始後において、疲労、けが、事故、その他の予測不可能なアクシデントにより、走行継続が安全でないと思われた時点で自己の判断において、直ちにイベントへの参加を中止することに同意し保証します。さらに、過去14日以内に体調が優れないことがあった場合や、COVID-19の感染が確認されている、またはその疑いのある人と接触した場合は出走しないことを同意、保証します。

2.私はイベントが公共道路上にて行なわれ、走行中の危険性も予測されることを承認します。また、走行にあたり、全ての交通法規を守り、信号機、標識に従って安全に走行することに同意し保証します。更に、私は天候及び地理的状況が安全でないと思われた時点で自己の判断において、直ちにイベントへの参加を中止することに同意し保証します。

3.自転車走行イベントには、永続的な身体障害、麻痺、及び死亡を含む重い身体障害のリスクと危険（以下“リスク”）が伴うこと、これらのリスクや危険が、私自身の行動、イベントに参加する他者の行動、イベントが行われる状況、あるいは第三者の過失によって起こるかもしれないこと、今の時点で私が知っている、または現時点では簡単に予知できない、その他のリスク及び社会的、経済的損失があるかもしれないこと。そして私は、イベントへの参加の結果私が被るであろう、全てのそのようなリスクと、損失、費用及び損害の全責任を負い、それを完全に受諾します。

4.AJが公認する主催者、ボランティア、及び当てはまる場合はイベントが行われる敷地の所有者および貸主〔被免除者〕に対し、私のために起きた、全ての責任、賠償請求、要求、損失または損害に関して、免除、免責し、訴訟を起こさないことをここに約束します。更に私は、この責任、リスクの負担、及び補償の免除＆権利放棄書にかかわらず、私または私に代わる誰かが被免除者のいずれかに対して要求を申し出た場合、そのような要求の結果招かれる、訴訟の費用、弁護士料、損失、責任、損害または費用において、被免除者のそれぞれを補償、保護し、無害に留めることに同意します。

5.AJが公認する主催者、ボランティア、及び当てはまる場合はイベントが行われる敷地の所有者および貸主〔被免除者〕に対し、私のために起きた全ての要求、損失または損害に関して被害者からの賠償請求が及んだ場合、当該イベントの認定取り消し、以後のイベントへの参加禁止の処分を受けることに同意します。

6.私は、イベント中に私が病気やけがをした際には望ましいとされる医療を受けることに同意いたします。また、私が受けた医療行為にかかった費用を負担することに同意します。

7.私は、私の名前、声、写真、映像が本イベントに関するラジオ放送、テレビ放送、インターネットウェブサイト、録画物、報道、その他本イベントのために無償で使用されることを許可します。私はこの同意書を読み、その条件を十分に理解し、これに同意することで多大な権利を放棄したこと、更に如何なる質の勧誘や保証も受けることなく自発的に署名したこと、またこれが法のもと許される限り最大限の全責任を無条件に完全に免除するものであることを理解し、またもし本同意書にある如何なる箇所が無効とされた場合も、尚且つ、残りの部分は引き続き完全に有効であり実施中であることに同意します。また、公的組織から正当な理由（例：ウィルス感染者の追跡等）で参加者情報の開示を求められた場合、主催者の判断で開示することを許可します。また、公的組織から正当な理由（例：ウィルス感染者の追跡等）で参加者情報の開示を求められた場合、主催者の判断で開示することを許可します。

8.私は、申し込んだイベントが天候や災害などやむを得ない事情により中止された場合、主催者が参加費の返還をしないことに同意します。また、私がウィルスを感染させる危険が大きいと主催者が判断した場合、エントリー後であってもイベントへの参加を拒否されることを受諾します。

9.私は、イベントへの参加手続において、自己完結して走れる責任あるランドヌールとして主催者が求める条件を満たす保険に加入していることを確認し、その情報について正確に記載・提出することに同意します。また、イベントの実施期間に変更が生じた場合、当該保険適用期間であることを自らの責任で確認することに同意します。

必填

この申し込み終了後に速やかに以下の銀行口座に参加費1000円を入金ください。

入金確認がなされない場合は出走できませんのでご注意ください。

エントリー費　１，０００円

振込先　福岡銀行　高宮支店　普通　１７５４６７０　名義　ｷﾊﾗﾕｳｺ

エントリー費の入金方法について理解しました。

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