第１６回知的障がい者　ふれあい蛍駅伝大会　参加申込書　１／２　

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「チーム名」を原則７文字以内でご記入ください。 *

参加グループ *

中学・高等の部

一般の部

「監督」の氏名・フリガナ *

※氏名・フリガナの順にご記載ください。　例）山田　花子　ヤマダ　ハナコ

「監督」の年齢 *

ご年齢の数字のみご記入ください。

「監督」の性別

男性

女性

その他

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「コーチ１」の氏名・フリガナ

※氏名・フリガナの順にご記載ください。　例）山田　花子　ヤマダ　ハナコ

「コーチ１」の年齢

「コーチ１」の性別

男性

女性

その他

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「コーチ２」の氏名・フリガナ

「コーチ２」の年齢

「コーチ２」の性別

男性

女性

その他

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「１区」氏名・フリガナ *

「１区」の年齢 *

「１区」の性別

男性

女性

その他

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「２区」氏名・フリガナ *

「２区」の年齢 *

「２区」の性別

男性

女性

その他

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「３区」氏名・フリガナ *

「３区」の年齢 *

「３区」の性別

男性

女性

その他

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「４区」氏名・フリガナ *

「４区」の年齢 *

「４区」の性別

男性

女性

その他

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「５区」氏名・フリガナ *

「５区」の年齢 *

「５区」の性別

男性

女性

その他

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「６区」氏名・フリガナ *

「６区」の年齢 *

「６区」の性別

男性

女性

その他

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補欠の選手がいる方は、下記もご記載ください。

「補欠」氏名・フリガナ

「補欠」の年齢

「補欠」の性別

男性

女性

その他

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「補欠」氏名・フリガナ

「補欠」の年齢

「補欠」の性別

男性

女性

その他

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