JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
予防接種・定期健診ご予約フォーム
基本土曜日は受け付けておりません、平日予約へのご協力をお願いします。
時間制の予約ではございません、
状況により待ち時間が生じることをご了承ください。
当日は予診票にご記入のうえ、母子手帳と一緒にお持ちください。
★受付時間★
月・火・木・金 8:45~12:00/14:00~17:00
土 8:45~12:30
★
休診
★
日.祝.水曜
※入力いただいた個人情報は当院予防接種・検診にのみ使用いたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
下記予防接種では前後２週間新型コロナワクチンの予防接種が受けられません。ご予定はありませんか？
*
なし
あり→スケジュールを確認の上お進みください
お名前
カタカナでお願いします
例：ムラカミハナコ
*
Your answer
これまでに当院への受診はありますか
あります
はじめてです
Clear selection
診察券番号
ご不明な場合は空欄で結構です
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
連絡先（携帯番号）
例：09098761234
*
Your answer
接種希望日 ※日.祝.水曜休診
*
MM
/
DD
/
YYYY
定期予防接種１ 概ね２ヶ月から12ヶ月
5種混合 1期1回目 （2024年4月1日以降に2ヶ月ワクチンデビューのお子様）
ロタウィルス１回目（2ヶ月デビュー）
B型肝炎１回目（2ヶ月デビュー）
肺炎球菌１回目（2ヶ月デビュー）
5種混合 1期2回目 （5種混合1回目を接種のお子様）
ロタウイルス２回目
B型肝炎２回目
Hib２回目
肺炎球菌２回目
４種混合１期２回目 （4種混合1回目を接種のお子様）
Hib３回目
肺炎球菌３回目
４種混合１期３回目 (４種混合2回目を接種のお子様)
BCG （必ず5ヶ月以上〜１歳未満）
B型肝炎３回目（７〜８ヶ月頃）１回目から5ヶ月後、１歳から有料
選択肢 16
定期予防接種２ １歳から12歳まで
Hib 追加
肺炎球菌 追加
水痘１回目 ３歳〜有料
麻疹・風疹ワクチン1期 2歳〜有料
４種混合１期追加（１歳半ごろ）３回目から１年後推奨
水痘２回目（１歳半ごろ）１回目から半年後推奨 3歳〜有料
日本脳炎１期１回目（標準３歳）
日本脳炎１期２回目 １回目から1ヶ月後推奨
日本脳炎１期追加（標準４歳）２回目から１年後推奨
麻疹・風疹ワクチン2期 年長の時のみ接種可
日本脳炎２期（標準９歳）13歳〜有料
２種混合（標準11歳）13歳〜有料
定期予防接種３ 小学６年生から女子のみ
ワクチンを取り寄せるため希望日の３営業日前に予約をお願いします。
※日.祝.水曜休診
子宮頸がん予防ワクチン シルガード１回目
子宮頸がん予防ワクチン シルガード２回目
子宮頸がん予防ワクチン シルガード３回目
その他 すでに他のワクチンを接種の方は電話にて問い合わせください
任意接種
インフルエンザについては専用のフォームをご利用ください。
こちら
から
おたふくかぜ１回目 ¥8,250 １歳すぎ早いうちに
おたふくかぜ２回目 ¥8,250 １回目から４〜５年後
Other:
公費による定期健診 ※日.祝.水曜休診
４ヶ月健診
10ヶ月健診
フォームでの登録について５段階で評価をお願いします。
*
とても悪い
1
2
3
4
5
とても良い
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
