Solicitud de Servicios
Al contactar a la Dra. Jennifer Del Valle  por medio de este formulario acepto que me contacte utilizando medios electrónicos (email, texto, teléfono, audio-videoconferencia, sistema electrónico de citas)  aún cuando la doctora utiliza sistemas con encriptación y protección siempre existe un riesgo mínimo involuntario de que la información pueda ser interceptada por terceros "hackers" aún cuando la doctora ha tomado todas las precauciones disponibles siguiendo las guías de HIPAA.

Al llenar este documento y escribir su nombre o email es una constancia digital que está en acuerdo con la información y condiciones  estipuladas en este consentimiento y libera de responsabilidad a la doctora Del Valle.

Escriba no aplica en las partes que no apliquen a su solicitud.

El nombre y la foto asociados con su cuenta de Google se registrarán cuando cargue archivos y envíe este formulario.
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Nombre y apellido de la persona que llena el formulario *
Número de Teléfono *
Nombre del menor o adulto con autismo (si el servicio es para una persona con autismo). Si es para usted escriba "no aplica" *
Su relación con la persona que recibirá el servicio. Escriba no aplica, si  es usted quien recibirá el servicio No aplica si es para taller o grupos educativos. *
Certifico que en este momento no presento ideas de hacerme daño o de hacerle daño a otra persona. Además en este momento, al llenar este formulario, mi vida no está en peligro. *
Del 1 al 10. 1 es lo mínimo y 10 lo máximo. ¿Cuanto usted desea que su situación actual se transforme o mejore? *
me da lo mismo, casi no tengo interes
tengo mucho interes y deseo pero no se que debo hacer.
email (su correo electrónico) *
Deseo información sobre la escuela de capacitación de padres, madres, familiares y encargados. *
Required
Registro taller (escoja los que apliquen)
¿Qué te gustaría entender del autismo? *
Deseo ser orientadx sobre otros servicios disponibles para las personas con autismo y sus familiares. *
¿Qué está afectando tu calidad de vida y la de la persona con autismo? *
Razón para contactar a la doctora Jennifer Del Valle, Psy.D. Escriba que desea consultar con la doctora. Si está solicitando para taller o grupos de apoyo favor escribir lo que aplique aquí. Si es otra razón escríbalo aquí. *
Necesito beca para recibir el servicio *
Si no hay becas disponibles, cuanto usted podría invertir en su salud emocional. *
¿De dónde nos visita? Si es PR ponga el pueblo. *
Debido al alto volumen de solicitud de servicios y orientaciones. Si te llamamos o enviamos email y no respondes, pierdes el turno de orientación.  Si sacas la cita sabes que recibirás la llamada cuando estés disponible.  **si su horario es complicado puede coordinar una cita de orientación, es gratis y así cuando le llame está más tranquila. Si le llamamos y no tiene el tiempo para atender nuestra llamada perderá su turno de orientación. Tendrá que solicitar nuevamente. Para coordina una cita de orientación (es gratis) visita https://10to8.com/book/idqnmhxxykwibaujjr/  *
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