의정부시 청년센터 정신건강상담 신청서
정신건강상담은 의정부시정신건강증진센터와 연계하여 운영되고 있습니다.
신청서 접수 후 7일 이내로 상담사님과 상담 일정 협의를 위한 간략한 통화가 진행됩니다.
상담은 의정부시 청년센터 4층 상담실에서 진행됩니다.
(등본 상 거주지가 의정부인 청년에 한해서 상담 가능합니다.)
상담 가능 시간 : 평일 18시 이전
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「개인정보보호법」 제 15조에 의거하여 정신건강 서비스 제공과 관련된 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
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예) 의정부시 둔야로 9
의료 보장 *
장애등록 *
유/무 (장애등록이 되어 있다면 급수도 함께 적어주세요.)
정신과 치료력 *
유/무 (정신과 치료력이 있다면 진단명도 함께 적어주세요.)
상담 신청 사유 *
예시) 경제적인 어려움으로 인한 불안감 증가, 직장 내 스트레스로 인한 불면증 심화 등
상담 가능한 시간대를 모두 작성해주세요. *
예)수요일 13시 이후, 월요일 제외한 평일 10~17시 등
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