【申込フォーム】探究学習塾ナミカゼ 2023
申し込みに際して、以下の内容を確認のうえ、必要項目への回答をお願いします。

初回から参加するメンバー募集締切：令和5年5月15日（月）

【 探究学習塾ナミカゼ概要 】
実施日：令和5年5月30日（火）〜
　　　　毎月2回
　　　　19:00〜20:30（予定）
会　場：スクエアシップ（気仙沼市まち・ひと・しごと交流プラザPIER7内）
対　象：気仙沼市内の高校に通う高校生（もしくは市内在住の15~18歳）
　　　　30名程度募集
参加費：年度ごと3,000円　（スクエアシップ年会費1,000円含）
主　催：気仙沼学びの産官学コンソーシアム（事務局：気仙沼市教育委員会）
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＜お問い合わせ＞
気仙沼学びの産官学コンソーシアムコーディネーター（担当：三浦・渡邊）
メール：info@maru-office.com
電　話　：0226-25-9190
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個人情報について：
申込いただいた方の個人情報は、申込者への連絡のために使用します。
申込者ご本人または保護者の許可なく、本プログラムに関する業務以外には使用いたしません。
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１．申込者情報①
1-1．名前 *
1-2．ふりがな
1-3．性別 *
1-4．学校名 *
1-5．学年 *
２．申込者情報②
2-1．電話番号（高校生） *
数字のみ、ハイフン（-）なしで入力してください。
2-2． 郵便番号 *
2-3．住所 *
都道府県～番地・号室まで全て入力してください。
2-4．メールアドレス *
３．申込者情報③
3-1．探究学習塾ナミカゼに期待すること（複数回答可） *
項目のなかにない場合には、「その他」に自由に記述してください。
Required
3-2．希望する進路 *
ご自身の進路について、大学（志望する大学名・学部・学科等）や専門学校（興味のある分野等）等へ進学するのか、それとも就職（志望する企業・分野等）するのか等、可能な範囲で具体的に記入してください。プログラムの考案や参加者の皆さんのサポートの参考にさせていただきます。
3-3．個別面談の参加可能日時（複数選択可）
プログラムへの参加にあたり、対面またはオンラインによるコーディネーターとの面談を実施します。面談に参加可能な日程をすべて選択してください。

面談時間は30分程度、時間は、16時〜20時のいずれかの時間帯で実施予定です。

具体的な日時等のご案内は、お申し込み後に事務局から直接ご連絡いたします。また、いずれの日程も参加が難しい場合などには「3-5．質問したいこと・相談したいこと」にてお知らせください。
3-4．面談の実施形式
対面（場所：スクエアシップなど）またはオンライン（Zoom）のいずれも難しい場合などには、「3-5．質問したいこと・相談したいこと」にてお知らせください。
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3-5．質問したいこと・相談したいこと
事務局への伝達事項などがある場合には、自由に記入してください。
申し込みありがとうございました！
面談の日時や保護者の同意書等は、メールにて追ってご連絡させていただきます。
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