MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
Trong lĩnh vực y tế, soi sót, sự cố là điều khó tránh khỏi trong môi trường làm việc nhiều rủi ro như bệnh viện. Nhằm giúp mọi người biết cách xử lý khi sai sót, sự cố xảy ra, Trung tâm Y tế thành phố Tam Kỳ khuyến khích toàn thể nhân viên báo cáo sai sót, sự cố theo mẫu phiếu sau. Anh/chị em điền thông tin các mục dưới đây:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA *
THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH - THIẾT BỊ...
Clear selection
Họ và tên/ Tên thiết bị... *
Số bệnh án
Ngày sinh
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Khoa/ phòng *
ĐỐI TƯỢNG XẢY RA SỰ CỐ *
(Người bệnh, người nhà, khách đến thăm, nhân viên, trang thiết bị, cơ sở hạ tầng)
Người bệnh
Người nhà/ Khách thăm
Nhân viên y tế
Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng
Đối tượng
NƠI XẢY RA SỰ CỐ
(Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện)) *
Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....) *
Ngày xảy ra sự cố: (nhập theo tháng - ngày - năm) *
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian xảy ra sự cố (giờ) *
Time
:
Khoảng thời gian xảy ra sự cố: *
Mô tả ngắn gọn về sự cố
Đề xuất giải pháp ban đầu
Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện
Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm *
Có
Không
Không ghi nhận
Thông báo
Thông báo cho người nhà/người bảo hộ *
Có
Không
Không ghi nhận
Thông báo người nhà
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan *
Có
Không
Ghi nhận vào hồ sơ
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan *
Có
Không
Không ghi nhận
Ghi nhận vào hồ sơ
Thông báo cho người bệnh
Có
Không
Không ghi nhận
Thông báo cho người bệnh
Clear selection
Phân loại ban đầu về sự cố *
Chưa xảy ra
Đã xảy ra
Phân loại sự cố
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố *
Nặng
Trung bình
Nhẹ
Mức độ ảnh hưởng
Thông tin người báo cáo
Họ và tên:
Số điện thoại:
Email:
Chức danh người báo cáo (thông tin thêm)
Bác sĩ
Điều dưỡng
Người bệnh
Người nhà/Khách thăm
Khác
Chức danh
Clear selection
Thông tin bổ sung nếu muốn
Người chứng kiến 1
Người chứng kiến 2
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms