2023- KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY
Odpowiadasz za wszystkie informacje podane w tym formularzu.
W żadnym wypadku Twoje dane nie będą przekazywane ani sprzedawane osobom trzecim w celach komercyjnych.
Kwestionariusz ten nie jest wiazacy i w każdej chwili możesz zmienić zdanie.
Po wypełnieniu kwestionariusza oddzwonimy do Ciebie w ciągu 24h.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Organizacja kierujaca i numer referencyjny.
 TA / ASN / AWB
Prosimy również o wpisanie odpowiednich akronimów
  Imie   *
Nazwisko *
Wiek *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres wraz z kodem pocztowym *
Ulica i numer
Kod pocztowy *
Miasto *
Kraj *
Numer stacjonarny *
Nie zapomnij wpisać numeru telefonu w swoim kraju.
Numer telefonu komórkowego *
Nie zapomnij wpisać numeru telefonu w swoim kraju.
EMAIL *
Jak o nas usłyszałaś? *
Zaznacz tylko jedną opcję.
Jeśli skierował(a) Cię do nas specjalista lub inna osoba, podaj imię i nazwisko tej osoby lub nazwę organizacji, miasto, telefon, kontakt); jeśli jest to stowarzyszenie. *
 AWB nº __?___ / Abortion Support Network albo Aborcja bez granic, podaj numer Twojej sprawy
Wada płodu *
Zaznacz tylko jedną opcję.
Jaka wada rozwojowa?
Krótki opis wady rozwojowej lub nieprawidłowości płodu
Data ostatniego USG *
MM
/
DD
/
YYYY
Pomiar kości udowej (LF / FL) *
średnica dwuciemieniowa (BPD / DBP) *
(Dokładny pomiar - cm lub mm)
średnica dwuciemieniowa (BPD / DBP) *
Zaznacz tylko jedną opcję.
Twoja aktualna waga (kg) *
Twój wzrost *
Grupa krwi *
Zaznacz tylko jedną opcję.
Całkowita liczba ciąż, nie licząc tej *
Całkowita liczba porodów *
Prosimy o podanie dat
Liczba cięć cesarskich *
Prosimy o wpisanie roku cesarskiego cięcia
Całkowita liczba aborcji *
Numer + rok zabiegu + ile tygodni
Alergie na lekarstwa? Proszę wymienić jakie *
Jakiekolwiek problemy ze zdrowiem? Na przykład ciśnienie, tarczyca, serce, nadkrzepliwość krwi, nadciśnienie...: *
Obecnie przyjmowane lekarstwa? Podaj nazwy *
Czy byłaś kiedykolwiek pod znieczuleniem? *
Jedna odpowiedź na linię
Tak
Nie
Znieczulenie
Znieczulenie miejscowe (na przykład u dentysty)
CHOROBY PRZEBYTE *
Zaznacz jedną odpowiedź na linię
Tak
Nie
Astma
Padaczka - drgawki
Choroby neurologiczne - neurochirurgia
Choroba serca lub szmery serca
Leczenie psychiatryczne
Omdlenia
Problemy z tarczycą
Kriochirurgia/ Chirurgia laserowa
Choroby narządów miednicy
Wirusowe zapalenie wątroby (żółtaczka)
Cukrzyca
Czy zażywasz narkotyki? Jeśli tak, to jakie? *
Inne *
Tak
Nie
Czy masz sztuczne paznokcie?
Piercingi lub kolczyki?
Szczegolowe Informacje
Wszelkie informacje na temat zdrowia Twojego i płodu, w tym na temat wad rozwojowych (w przypadku wad rozwojowych, wskaż diagnozę)
OCHRONA DANYCH: Upoważniasz nas do przekazywania Twoich informacji i dokumentacji każdemu, komu uznamy to za konieczne do znalezienia rozwiązania Twojego problemu, ale w żadnym wypadku w celach komercyjnych. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms