JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Renouvellement adhésion 2024-2025
ECKRANDO
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
NOM
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Titre
Mme
M
Clear selection
Adresse
*
Your answer
Code postal
*
Your answer
Ville
*
Your answer
Téléphone
*
Your answer
Date de naissance
Your answer
Tarifs annuels (tableau à compléter)
*
Licence valable du 1er septembre 2024 au 31 août 2025 - cotisation ECKRANDO est de 20,00€ à laquelle il faut rajouter la licence & l'assurance fédérale de 30,85€
50, 85€ = Licence individuelle
20,00€ = déjà licencié(e) FFRP dans un autre club - IMPERATIVEMENT joindre une copie de votre licence lors de l'adhésion
10,00€ = Abonnement facultatif à 4 numéros par an à Passion Rando
Required
TOTAL à régler
*
Calculer votre total en fonction des options sélectionnées ci-dessus
60,85€
50,85€
30,00€
20,00€
Required
Condition de validation de votre inscription
*
Pour valider votre inscription, il faut envoyer par mail à Michel DIETZ,
micheldietz2@gmail.com
Le formulaire totalement complété
Fournir un certificat médical si requis
La preuve du virement bancaire du montant à régler
Required
Coordonnée bancaire pour le virement
TITULAIRE :
EckRando
IBAN :
FR76 1027 8010 2300 0202 1830 119 - BIC : CMCIFR2A
En précisant bien la nature de l’opération :
Cotisation 2025 « NOM prénom »
IMPERATIF : faire ce virement seulement après le 1er septembre.
Next
Page 1 of 3
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms