新型コロナワクチン接種予約
11月以降の秋コロナワクチン接種の予約受付します。
 接種券がお手元にある方が対象です。(初回摂取が終了している方)
  ☆前回の接種から3か月以上経過している方 
  ★インフルエンザとの同時接種は可能です。

 接種日時:月・火・水・木・金・土曜日。日時決定しましたら、電話にてご連絡いたします。
 接種にはワクチン接種券が必要です。当日必ずご持参ください。
  接種をキャンセルされる場合は必ず4日前までに電話連絡してください。

開催地: 医療法人社団壽仙會仙石クリニック 〒170-0001 東京都豊島区西巣鴨1-21-4
問合せ: jusenkai5858@gmail.com 03-3576-5858

※ すべての項目をご記入ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
当院診察券番号 *
氏名 *
連絡先電話番号 *
接種券の種別 *
インフルエンザ同時接種 *
接種希望曜日(複数回答可能) *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy