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MODULO TRASFERIMENTI
PRENOTAZIONE TRASPORTO
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ASL DISTRETTO TROIA
ASL FOGGIA
OSPEDALI RIUNITI FOGGIA
OSPEALE SAN GIOVANNI ROTONDO
RSA TROIA
ALTRO OSPEDALE O RSA
da Ospedale o Rsa a casa
Area trasferimento
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locale
provinciale
nazionale
internazionale
nome cognome paziente
*
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telefono paziente
*
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data di nascita
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MM
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DD
/
YYYY
Età ?
*
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nato a
*
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residente a
*
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via/piazza/c.da , numero civico
*
Your answer
dati immobile
*
primo
secondo
terzo
quarto e oltre
PIANO
primo
secondo
terzo
quarto e oltre
PIANO
con ascensore ?
*
si
No
Condizioni generali del paziente?
*
buone
non buone
necessita ossigeno
con catetere
senza catetere
necessita assistenza infermieristica
cosciente
non cosciente
Mezzo richiesto
*
ambulanza
trasporto disabili
auto
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