แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567

งานพัฒนาชุมชน

ผู้ยื่นคำขอ

แจ้งด้วยตนเอง

ผู้ยื่นคำขอฯแทนตามหนังสือมอบอำนาจ

Other:

Clear selection

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ยื่นคำขอแทนตามหนังสือมอบอำนาจ)

เลขประจำตัวประชาชน (ผู้รับมอบอำนาจ)

ที่อยู่ (ผู้รับมอบอำนาจ)

หมายเลขโทรศัพท์ (ผู้รับมอบอำนาจ)

ชื่อ - สกุล (ผู้พิการ)
*

เกิดวันที่ (วัน/เดือน/ปีเกิด)
*

อายุ
*

สัญชาติ
*

ที่อยู่ (ตามทะเบียนบ้าน)
*

เลขบัตรประจำตัวประชาชนของคนพิการที่ยื่นคำขอ
*

ประเภทความพิการ
*

ความพิการทางการมองเห็น

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางออทิสติก

Other:

สถานภาพสมรส
*

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ (ชื่อ-สกุล)

เกี่ยวข้องเป็น (บุคคลอ้างอิง)

บิดา-มารดา

บุตร

สามี-ภรรยา

พี่น้อง

Other:

Clear selection

หมายเลขโทรศัพท์ (บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้)

สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ
*

ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่

Other:

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567
*

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์

บัญชีธนาคาร (ชื่อธนาคาร/สาขา/เลขบัญชี) *

พร้อมแนบเอกสาร

สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ

สำเนาทะเบียนบ้าน

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)

หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ (ในกรณียื่นคำขอฯแทน)

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms