MAZEMI 喜多野土竜ゼミ エントリーフォーム
こちらは、振り込みでの受講料支払い希望の方向けの申し込み用のフォームです。フォーム送信後、2〜3営業日を目安に運営スタッフよりお支払いについてご案内させていただきます。


プライバシポリシー
https://manzemi.net/privacy
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前(本名) *
ゼミ参加の希望月 *
申し込み日時で判断しますのでご注意ください
(例)7/31に「来月から参加希望する」を選んだ場合→8月スタート
希望するプラン *
電話番号(緊急連絡先) *
住所 *
郵便番号から記述して下さい 例)〒170-00XX 東京都豊島区東池袋X丁目XX番X号  XX池袋ビル302
該当するものが御座いましたらチェックを入れて下さい(該当しない場合は空欄で可)
キャンセル規定の確認 *
(1)「喜多野土竜ゼミ」では一度お支払いいただいた月会費は、運営側の都合による場合を除き返金いたしませんのでご注意ください(2)月会費は翌月分先払いとなります。ゼミ退会を希望の場合は、退会を希望する月の前々月末までにご連絡ください。(3)退会の場合のキャンセル料は、前々月末までに申請の場合は発生しません。前月1日以降に申請の場合は翌月1ヶ月分がキャンセル料として発生します。
Required
自由記述欄
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of MANZEMI.

Does this form look suspicious? Report