小児／矯正・歯並び相談WEB問診表
かずの歯科小児歯科にはじめてご来院の方、1年以上ご来院されていない方の診療申し込みです。
受診前にご連絡差し上げる場合がございますので必ず事前に公式LINEをご登録ください。
歯科検診・治療の初診の方は、 小児／歯科検診・治療WEB問診表   にご記入ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *

ご予約はとっていただきましたか？

 *

ご予約は  公式ホームページから、24時間Web予約 でご予約をお取りいただいてからご記入ください。  または お電話（097-536-5331 診療時間内のみ ※つながりにくい時間帯がございます） から承ります
ご予約日 *
MM
/
DD
/
YYYY
転居や転勤の可能性がありますか？ *
Required
保護者の方や周りの方ではの矯正をされた方はいますか？ *
Required
保護者の方はお子様の口元、歯並びが気になりますか？
 *
歯並びで困っているところ・気になっているところを教えてください *
Required
お子様の歯並びが気になりだしたきっかけは何ですか？（当てはまるもの全てにチェックしてください）
 *
Required
本人は歯並び（かみ合わせ）を矯正することに積極的ですか？

 *
お子様の歯並びをどうしてあげたいですか？
 *
矯正治療について不安に感じることはどのようなことですか？（当てはまるもの全てにチェックしてください）
お子様の矯正治療は　どの程度期間がかかるとイメージしていますか？
 *
お子様の矯正治療は　どの程度の料金がかかるとイメージしていますか？
 *
矯正治療を受けると、どのようなメリットがあると思いますか？（当てはまるもの全てにチェックしてください）
 *
Required
重視している事がありましたらお知らせください
歯並び以外で困っていることがありましたら教えてください
お名前（漢字） *
お名前 (ふりがな) *
生年月日（西暦８ケタ） *
例：2005年6月2日→20050602
性別 *
郵便番号（数字７ケタ） *
例：8700029
ご住所 *
例：大分県大分市高砂町４－１
携帯番号（お電話・SMSで予約確認などの連絡に使わせていただきます。） *
※ハイフンなし
ご自宅電話番号（ 当院にご家族がいるかの判断に使います  ）
ご希望連絡先 *
　※当院からの連絡を受けたい物を選択してください
Required
家族構成をお教えください（本人から見て） *
Required
資料使用のお願い *
かずの歯科小児歯科では、口腔内写真やX線写真、検査結果などの資料を学会や症例検討会などで使用させていただく事がございます。個人を特定できるような情報は使用いたしません。資料の使用についてご承諾いただけるか、ご希望しないかチェックをお願い申し上げます。
かずの歯科小児歯科をどのようにお知りになりましたか？ *
ご紹介いただいた方がいましたらお名前をお教えください。
公式ＬＩＮＥに登録をお願いします *
予約調整のため 公式LINE に登録いただきますようお願いいたします。
公式予約LINE登録後にお名前をお送りください。入力いただいたお名前と照合いたします。
ご記入ありがとうございました
 *
１回目の来院では、矯正専任スタッフがご希望をお聞かせいただき、当院の矯正治療についてご説明させていただきます。初回歯並び相談は無料です。所要時間は50分程度

２回目の来院では、矯正検査をおこないます。所要時間は40分程度
  • レントゲン撮影
  • お口の写真撮影
  • 顔貌の写真撮影
  • 口腔機能検査
  • 検査料金は33,000円です
  • 虫歯チェック、応急処置は含まれていません
  • ご希望があれば早めの日程でむし歯チェック、応急処置の対応ができるようにご予約を調整いたしますのでお気軽に担当スタッフへお声がけください。※むし歯チェック、応急処置は保険診療で対応いたしますのでご安心ください。
３回目の来院で、検査結果を元に診断の説明とご相談をさせていただきます。所要時間は30分程度
  • 見込み期間と料金とともに仕上がりの3Dシュミレーションをご提示します
  • 当日治療開始を決める必要はありません
  • ご希望があれば治療計画をアレンジします
  • 当日お支払いの必要はありませんが、お支払いいただくと早くはじめられます。
  • 現金・カード・デンタルローンで決済いただけます
  • 矯正治療と共にむし歯治療・親知らず抜歯も平行して治療できます
入力いただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究目的以外には使用しません。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms