Заявка на обучение в СПб ШК и семинарах НМО 2019

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Направление этой заявки не предполагает моментального получения подтверждения по E-mail

ФИО (полностью) *

Дата рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ *

Как указано на третьей странице российского паспорта

Место рождения *

Как указано на третьей странице российского паспорта

Мобильный телефон в формате 822233322333 *

Электронная почта

Наличие электронной почты абсолютно необходимо для пересылки и оформления документов. Если Вы не можете указать ее сейчас, пожалуйста, сообщите позже.

Индекс

Домашний адрес *

Основное место работы

Организация, где находится Ваша трудовая книжка

Индекс и адрес основного места работы

Занимаемая должность

Программа обучения (сертификационные, 72-часовые циклы, свободное посещение)

Можно выбрать только один пункт

Мне необходимо продлить сертификат по кардиологии, прошу зачислить меня на очно-заочный сертификационный цикл «Кардиология» продолжительностью 144 контактных часа (дистанционная часть 30.03-12.05.2019; очная часть 13-22.05.2019). Ориентировочная стоимость обучения 17000 руб.

Мне необходимо продлить сертификат врача функциональной диагностики. Прошу зачислить меня на очно-заочный сертификационный цикл «Актуальные вопросы функциональной диагностики» продолжительностью 144 контактных часа (дистанционная часть 03.04-12.05.2019; очная часть 13-22.05.2019). Ориентировочная стоимость обучения 17000 руб.

Мне необходимо продлить сертификат терапевта. Прошу зачислить меня очно-заочный сертификационный цикл «Актуальные вопросы терапии» продолжительностью 144 контактных часа (дистанционная часть 08.04-12.05.2019; очная часть 13-22.05.2019). Ориентировочная стоимость обучения 16000 руб.

Мне не нужно продлевать сертификат специалиста, но я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации (цикл «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца» (очное обучение13-22.05.2019) - 72 часа контактной работы). Ориентировочная стоимость обучения 7500 руб.

Мне не нужно продлевать сертификат специалиста, но я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации (цикл «Избранные вопросы функциональной диагностики» (очное обучение13-22.05.2019) - 72 часа контактной работы). Ориентировочная стоимость обучения 7500 руб.

Мне нужны только знания (не требуется продлевать сертификат специалиста, не нужно удостоверение установленного образца); прошу разрешить свободное посещение мероприятий Школы кардиологов.

Clear selection

Программа обучения (36-часовые циклы)

Можно выбрать от одного до трех пунктов

Мне не нужно продлевать сертификат специалиста, я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации (36 контактных часов), учитываемое в рамках НМО (36 контактных часов = 36 зачётных единиц). Прошу зачислить меня на очно-заочный цикл «Обследование и лечение больных с брадиаритмиями и синкопальными состояниями» (очная и дистанционная части 13-17.05.2019). Ориентировочная стоимость обучения 5000 руб.

Мне не нужно продлевать сертификат специалиста, я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации (36 контактных часов), учитываемое в рамках НМО (36 контактных часов = 36 зачётных единиц). Прошу зачислить меня на очно-заочный цикл «Холтеровское мониторирование и электрокардиостимуляция в обследовании кардиологических больных» (очная и дистанционная части 13-17.05.2019). Ориентировочная стоимость обучения 5500 руб.

Мне не нужно продлевать сертификат специалиста, я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации (36 контактных часов), учитываемое в рамках НМО (36 контактных часов = 36 зачётных единиц). Прошу зачислить меня на очно-заочный цикл «Наджелудочковые аритмии: диагностика и лечение» (очная и дистанционная части 18-22.05.2019). Ориентировочная стоимость обучения 5000 руб.

Мне не нужно продлевать сертификат специалиста, я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации (36 контактных часов), учитываемое в рамках НМО (36 контактных часов = 36 зачётных единиц). Прошу зачислить меня на очно-заочный цикл «Холтеровское мониторирование и чреспищеводная электрокардиостимуляция в диагностике и лечении наджелудочковых тахиаритмий» (очная и дистанционная части 18-22.05.2019). Ориентировочная стоимость обучения 5000 руб.

Мне не нужно продлевать сертификат специалиста, я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации (36 контактных часов), учитываемое в рамках НМО (36 контактных часов = 36 зачётных единиц). Прошу зачислить меня на очно-заочный цикл практических занятий в компьютерном классе «Углубленный анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с тахиаритмиями» (дистанционная часть 29.04.-22.05.2019, очная часть 23-24.05.2019). Ориентировочная стоимость обучения 5500 руб.

Посещение мероприятий профессиональных организаций (бесплатно!!!)

Необходимо докторам, вступившим в систему НМО для получения зачетных часов за участие в мероприятиях профессиональных организаций.

Я планирую принять участие в работе научно-практической конференции «Фибрилляция предсердий (ФП): от своевременного выявления к адекватному лечению» (17.05.2019 - предполагается получение 6 зачётных часов при утверждении Советом НМО).

Я планирую принять участие в работе научно-практической конференции «Суправентрикулярные тахикардии (СВТ)» (17.05.2019 - предполагается получение 6 зачётных часов при утверждении Советом НМО).

Я планирую принять участие в работе научно-практической конференции «Причины внезапной сердечной смерти (ВСС)» (18.05.2019 - предполагается получение 6 зачётных часов при утверждении Советом НМО).

Я планирую принять участие в работе научно-практической конференции «Контроль риска и профилактика ВСС, сердечно-легочная реанимация» (18.05.2019 - предполагается получение 6 зачётных часов при утверждении Советом НМО).

Способ оплаты

Оплата по договору с физическим лицом (самостоятельная оплата через банк)

Оплата по договору с юридическим лицом (Ваше обучение будет оплачивать Ваша организация)

Вы рассчитываете на спонсорскую помощь

Clear selection

Дополнительная информация

Если Вы не планируете самостоятельную оплату, укажите контактные данные специалиста Вашей организации или спонсора, с которым следует обсуждать подготовку документов и проведение оплаты.

Персональные данные *

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms