2022 Summer ACTION - Mesa Verde Students
Summer ACTION is a four-week summer program that will be held June 6-July 1, from 7:30 a.m.-8:00 a.m. and 12:00 p.m.-4:30 p.m. at Mesa Verde Elementary. Registration is limited to CURRENT Kinder-4th grade students of California Avenue Elementary and Mesa Verde Elementary (i.e., students who were enrolled in school in 2021-22 school year). Complete this form if you are interested in enrolling your child in our summer program.  

Due to limited program capacity we will conduct a lottery drawing for enrollment. To be included in the lottery drawing complete your form May 23-27. Forms received after May 27 will be processed by order received. Priority enrollment is given to homeless youth, foster youth, students eligible for free or reduced-price meal and English learners.

If you have any questions about Summer ACTION, call CASA at (209) 869-0468.

***** A valid email address must be entered in order to be able to submit this form.*****

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Summer ACTION es un programa de verano de cuatro semanas que se llevará a cabo del 6 de junio al 1 de julio, de 7:30 a.m. a 8:00 a.m. y de 12:00 p.m. a 4:30 p.m. en la Primaria Mesa Verde. La inscripción está limitada a estudiantes ACTUALES de jardín de infantes a cuarto grado de las escuelas primarias California Avenue y Mesa Verde (es decir, estudiantes que estaban inscritos en la escuela en el año escolar 2021-22). Complete este formulario si está interesado en inscribir a su hijo en nuestro programa de verano.

Debido a la capacidad limitada del programa, realizaremos un sorteo de lotería para la inscripción. Para ser incluido en el sorteo de la lotería, complete su formulario del 23 al 27 de mayo. Los formularios recibidos después del 27 de mayo serán procesados por pedido recibido. Se da prioridad de inscripción a jóvenes sin hogar, jóvenes de crianza, estudiantes elegibles para comidas gratis o a precio reducido y estudiantes de inglés.

Si tiene alguna pregunta sobre Summer ACTION, llame a CASA al (209) 869-0468.

***** Se debe ingresar una dirección de correo electrónico válida para poder enviar este formulario.*****

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Email *
STUDENT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Please provide the name and grade for each student at MESA VERDE that you want to enroll in the program. You may add four students on this form. / Proporcione el nombre y el grado de cada estudiante de MESA VERDE que desea inscribir en el programa. Puede agregar cuatro estudiantes en este formulario.
1. Student 1: Full Name / Estudiante 1: Nombre completo
2. Student 1: Grade (current grade) / Estudiante 1: Grado (grado actual)
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3. Student 2: Full Name / Estudiante 2: Nombre completo
4. Student 2: Grade (current grade) / Estudiante 1: Grado (grado actual)
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5. Student 3: Full Name / Estudiante 3: Nombre completo
6. Student 3: Grade (current grade) / Estudiante 1: Grado (grado actual)
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7. Student 4: Full Name / Estudiante 4: Nombre completo
8. Student 4: Grade (current grade) / Estudiante 1: Grado (grado actual)
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9. Do any of the above listed students have a physical impairment that requires a special accommodation? / ¿Alguno de los estudiantes mencionados anteriormente tiene un impedimento físico que requiere una adaptación especial? *
 10. If yes, list student's name and explain. / En caso afirmativo, indique el nombre del estudiante y explique.
11. Enrollment priority is given to students within any of the below criteria. WE NEED YOU TO SELF-CERTIFY AND SELECT THE PRIORITY CRITERIA THAT APPLIES TO YOUR CHILD OR CHILDREN (we will verify your response). / Se da prioridad de inscripción a los estudiantes dentro de cualquiera de los siguientes criterios. NECESITAMOS QUE USTED SE AUTOCERTIFICE Y SELECCIONE LOS CRITERIOS DE PRIORIDAD QUE APLICAN A SU HIJO O HIJOS (verificaremos su respuesta). *
Required
PARENT/GUARDIAN INFORMATION / INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR
The parent/guardian who is completing this form / El padre/tutor que está completando este formulario
12. Parent/Guardian Full Name / Nombre completo del padre/tutor *
13. Phone Number / Número de teléfono *
14. Address/ Dirección
15. Are you or your spouse a Riverbank Unified School District Employee? / ¿Usted o su cónyuge son empleados del Distrito Escolar Unificado de Riverbank? *
EMERGENCY CONTACT / CONTACTO DE EMERGENCIA
Please provide name, phone number and relationship for each emergency contact. In the event of an emergency, accident or illness the individuals listed on this form may pick-up your child or children from the program. Authorized individuals must be an adult 18 years of age or older. Exception: A sibling in seventh grade or above may pick-up a sibling in first grade and above. Photo ID required.

Proporcione el nombre, el número de teléfono y la relación de cada contacto de emergencia. En caso de emergencia, accidente o enfermedad, las personas que figuran en este formulario pueden recoger a su hijo o hijos del programa. Las personas autorizadas deben ser mayores de 18 años. Excepción: un hermano de séptimo grado o superior puede recoger a un hermano de primer grado o superior. Se requiere identificación con foto.
16. Emergency Contact Full Name / Nombre completo del contacto de emergencia *
17. Phone Number / Número de teléfono *
18. Relationship / Relación
19. Did a Riverbank Unified School District employee help you complete this form? / ¿Le ayudó un empleado del Distrito Escolar Unificado de Riverbank a completar este formulario?
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20. If "Yes", provide the employee name. / Si la respuesta es "Sí", proporcione el nombre del empleado.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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