Реєстрація на вакцинацію для студентів УжНУ
Дана анкета стосується осіб, які бажають пройти вакцинацію від COVID-19 і створена для організації щеплення студентів УжНУ
ПІБ *
Фактичне місце проживання: *
Номер мобільного телефону: *
Вік (повних років): *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Оберіть структурний підрозділ УжНУ, в якому Ви навчаєтесь: *
Курс *
Форма навчання:
Clear selection
Вкажіть, будь ласка, чи є у Вас хронічні захворювання (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, надлишкова вага, онкологічні захворювання тощо), лікування гормонами чи протиракове лікування: *
Чи хворіли Ви на COVID-19 (підтверджений діагностикою ПЛР)? *
Якщо так, то скільки часу пройшло після останнього захворювання на COVID-19? *
Чи є у Вас підписана декларація із сімейним лікарем? *
Оберіть одну із вакцин, якою бажаєте бути вакциновані: *
Інформація щодо вакцинації:
Вакцинація є безкоштовною.
Немає потреби проходити обстеження чи здавати додаткові аналізи перед вакцинацією, однак Ви повинні почувати себе здоровим (ою) напередодні та в день щеплення.
Перед вакцинацією Вас попросять заповнити "Інформовану згоду на вакцинацію №063/2", яку для економії часу можна роздрукувати заздалегідь.
При собі обов'язково мати паспорт (ID-картку) та індивідуальний податковий номер.
Про час і місце проведення вакцинації Вас повідомлять телефоном або через керівника Вашого структурного підрозділу.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ужгородський національний університет. Report Abuse
Google Forms