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【寺井高校】感染症罹患調査
医師から感染症の診断を受けた場合、罹患調査フォームへ入力をお願いします。
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生徒氏名
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医師の診断結果
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インフルエンザ
新型コロナウイルス感染症
マイコプラズマ感染症
感染性胃腸炎
溶連菌
Other:
【インフルエンザの場合】
インフルエンザの型
インフルエンザA型
インフルエンザB型
不明
Other:
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【インフルエンザの場合】
予防接種の有無
あり
なし
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発熱した日
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MM
/
DD
/
YYYY
医療機関を受診した日
*
MM
/
DD
/
YYYY
受診した医療機関名
*
Your answer
医療機関から指示された出席停止期間(例:〇月〇日まで、□月□日から登校可、特に指示がない場合は「なし」と記入)
Your answer
部活動(所属している場合のみ記入)
Your answer
現在の症状や体温・ご家庭内の感染状況について(任意)
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入力者
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保護者
本人
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