ระบบลงทะเบียนการจองวัคซีนซิโนฟาร์ม ขององค์การบริหารส่วนจังหวัดราชบุรี
*คุณสมบัตรผู้ลงทะเบียน ต้องมีคุณสมบัติครบทุกข้อดังนี้
1.เป็นบุคคลสัญชาติไทย มีอายุตั้งแต่ 18 ปี ขึ้นไป
2. มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านอยู่ในจังหวัดราชบุรี
3. ยังไม่รับการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
อายุ *
ต้องมีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป
วันเดือนปีเกิด *
ใส่เป็นปี ค.ศ. เช่น 10/12/1980 *คลิกที่ปีด้านบนก่อน เพื่อเลือกปี จากนั้นค่อยเลือกเดือนและวัน
MM
/
DD
/
YYYY
เพศ *
หมายเลขบัตรประชาชน *
ตัวเลข 13 หลัก ไม่ต้องมีขีด สงวนสิทธิ์เฉพาะผู้ที่กรอกข้อมูลถูกต้องเท่านั้น
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
กรอกเบอร์โทรศัพท์มือถือ 10 หลัก ไม่ต้องมีขีด สงวนสิทธิ์เฉพาะผู้ที่กรอกข้อมูลถูกต้องเท่านั้น
จังหวัด *
ใส่ชื่อจังหวัด ไม่มีคำนำหน้า เช่น ราชบุรี
อำเภอ *
ใส่ชื่ออำเภอ ไม่มีคำนำหน้า เช่น โพธาราม
ตำบล *
ใส่ชื่อตำบล ไม่มีคำนำหน้า เช่น หน้าเมือง
บ้านเลขที่ *
ใส่บ้านเลขที่ เช่น 88/2 หมู่ที่ 3
โรงพยาบาลที่เลือกรับบริการ *
โรงพยาบาลสำรอง *
กรณีไม่สามารถฉีดวัคซีนได้ที่โรงพยาบาลที่เลือกลำดับที่ 1
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms