Dimana Tujuan ,Sifat dan perlunya vaksinasi tersebut telah di jelaskan kepada saya , dan dengan ini saya menyatakan keterangan yang saya berikan terkait data diri maupun keterangan saat skrining kesehatan adalah benar. telah dijelaskan pula kepada saya akan risiko yang dapat di timbulkan dan telah saya mengerti semuanya, termasuk kejadian ikutan pasca Imunisasi diantaranya :
1. reaksi lokal, seperti nyeri, kemerahan,bengkak pada tempat suntikan dan reaksi lokal lain yang berat , misalnya selulitis.
2. Reaksi sistemik seperti demam,nyeri otot seluruh tubuh (myalgia),nyeri sendi (atralgia),badan lemah, dan sakit kepala.
3. Reaksi lain seperti alergi misalnya urtikaria ,oedem, reaksi anafilaksis,dan syncope(pingsan).
Telah dijelaskan pula kepada saya apa yang harus di lakukan apabila hal-hal diatas terjadi. Demikian PERSETUJUAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
